心血管臨床熱點漫談——從誰是第三個降壓藥說起

周渝　王亮

【摘要】隨著社會經濟的快速發展，人們的生活水平和質量得到了有效的提升，再加上生活工作節奏的加快，目前出現心血管病的患者數量在不斷增加，而且同時還逐漸向低齡化趨勢發展。目前在臨床治療中口服的降壓藥主要包括利尿藥、CCB（鈣通道拮抗藥）、ARB（血管緊張素受體拮抗藥）、ACEI（血管緊張素轉化酶抑制藥）、BB（腎上腺素阻滯藥）以及AB（腎上腺素受體阻滯藥）六大類。本文主要認為第三個降壓藥主要是利尿藥，并對此做出了相關的簡單分析和討論。

【關鍵詞】心血管疾病；臨床治療；第三個降壓藥

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.30.00.02

1 利尿藥概述

在相關研究結果資料中顯示，如果只是用單一藥物的話，只能夠控制29%的高血壓，當聯合兩種及兩種以上的降壓藥則能夠控制71%的高血壓。在美國指南JNC7中明確指出，當收縮壓>20 mmHg、舒張壓>10 mmHg，在開始的時候就應該聯合兩種降壓藥治療[1]。而在英國UKPDS中則指出，對于高血壓合并糖尿病的患者來說，則需要聯合兩種及以上的藥物治療。

隨著醫療水平的不斷發展和提高，人們逐漸加大對藥物的研究力度，這也就逐漸改變了聯合用藥的原則。在2007年，歐洲高血壓聯合用藥指南中重新公布了最佳的聯合用藥方案，其六邊形框架圖如圖1所示（其中實線表示獲益較大或值得推薦的聯合方案，虛線表示獲益較小或不值得推薦的聯合方案）[2]。

目前在心血管臨床治療中利尿藥應用比較廣泛的主要是噻嗪類利尿藥，在高血壓治療中的應用時間比較長，而且效果顯著，即使單一應用的話也能夠有效的降低患者血壓，如果與其他藥物聯合使用的話效果更加，而且相較于其他的治療藥物來說，價格低廉。因此，利尿藥在降壓治療中發揮著重要的作用。但是在近幾年來，隨著新型藥物的逐漸出現，同時醫生和患者都比較擔心利尿藥產生的副作用，明顯的降低了對利尿藥的使用率。在相關調查中顯示，目前在三甲醫院中對利尿藥的使用率僅僅只有12%左右[3]。

2 合理使用利尿藥

按照利尿藥的功能和作用位置的不同，可以將利尿藥簡單的分為三種類型，即噻嗪類利尿藥、襻利尿藥以及保鉀利尿藥。噻嗪類利尿藥的作用中等，主要是應用于遠曲腎小管，以氫氯噻嗪為代表；襻利尿藥的作用較強，主要是應用于腎髓襻升支皮質段，以呋塞米為代表；保鉀利尿藥的作用較弱，主要是應用于集合管和遠曲小管以及醛固酮受體，以阿米洛利、氨苯蝶啶以及螺內酯為代表。其中在降壓治療中應用較為廣泛的主要是噻嗪類利尿藥，降壓效果好、服用劑量小而且副作用小，將這類利尿藥細分的話又可以分為噻嗪樣利尿藥和噻嗪型利尿藥兩種。當患者服用噻嗪樣利尿藥18 h之后，才會逐漸開始出現半衰期，這樣降壓效果、持續時間以及影響強度就會更加的顯著，而且也不會增高尿酸；當患者服用噻嗪型利尿藥10 h之后，就會出現半衰期，同時患者也會出現輕微的尿酸增高，為了降低副作用，一般每天只會服用小劑量的噻嗪型利尿藥，這樣就能夠基本忽視其代謝影響[4]。在相關研究調查結果中顯示，噻嗪類利尿藥的服用劑量與降壓效果之間的關系不大，也就是說患者服用大劑量或小劑量的效果基本是一樣的，但是如果計量過大的話，很容易會導致患者的脂代謝和血糖代謝出現紊亂，并且導致血鉀過低。在以下的臨床治療中，利尿藥都發揮出重要的作用和優勢：

（1）老年高血壓治療。隨著人們生活水平和質量的提高，在加上老齡化現象越來越嚴重，我國每年高血壓的患者處于不斷增長當中，而且在所有的患者中，超過60%的患者都是老年人。在老年人群中出現高血壓疾病的話，其發病機制主要是由于容量負荷增加導致的，同時對鈉鹽高度敏感，再加上老年患者的腎素水平不沒有出現明顯的升高，這樣采用噻嗪類利尿藥治療的話，其效果較為突出，這主要是由于噻嗪類利尿藥主要是以排鈉為主。在英國高血壓指南中提出明確的建議，高血壓患者的年齡如果在55歲以下，則主要采用ACEI類或ARB類藥物治療；如果面臨超過55歲以上的話，則主要采用CBB類或利尿藥治療[5]。

（2）單純收縮期高血壓。對于這類高血壓患者來說，主要的人群還是以老年人為主，因此治療的藥物也應該首選利尿藥。如果患者同時出現脂代謝問題的話，可以使用噻嗪樣利尿藥；如果單一用藥效果不明顯的話，則可以聯合CCB類藥物用藥。

（3）鹽敏感型高血壓。在所有的高血壓患者中，鹽敏感型高血壓患者數量應該占一半以上，而且以北方人居多，這主要是由于北方地區人們日常的飲食中對鹽分的攝入比較多，很多人每天都超過了16 g。隨著人體內鈉鹽的增加，就會導致容量負荷增加，進而出現升壓反應敏感。對于利尿藥來說，其作用就是排鈉，這樣就能夠達到降壓效果。

（4）肥胖人群高血壓。導致人體出現肥胖的主要原因就是由于身體內的水鈉潴留增多而導致的，服用利尿藥的話，患者的血壓能夠得到有效的降低，同時也能夠減輕體重。

（5）合并心衰高血壓。針對高血壓合并心衰患者來說，如果服用利尿藥的話會比較復雜，還需要注重對技巧的使用，遵循“交替”、“聯合”、“優先”的原則。

（6）合并糖尿病高血壓。針對高血壓聯合糖尿病患者來說，由于胰島素抵抗導致患者的容量負荷與水鈉潴留都出現了一定程度的增加，血壓升高的現象難以得到有效的控制。因此，應該與小劑量利尿藥聯應用，其降壓效果和降壓達標率都能夠得到有效的提升。

3 單片復方制劑助力聯合降壓

隨著科學技術的發展，在近幾年來研制出一種單片復方制劑，這主要是一種以較小計量利尿藥為主要成分的復方降壓制劑。單片復方制劑一般都是由12.5 mg氫氯噻嗪（半片）聯合一片CCB類、ACEI類、ARB類藥物共同合成一片新藥。在相關研究結果中表明，如果只是使用單一降壓藥的話，平均只能夠降低5.5 mmHg舒張壓和9.1 mmHg收縮壓，但是使用單片復方制劑的話，則可以成倍的增加降壓效果。比如患者服用了ABB類藥物聯合小劑量的氫氯噻嗪，一方面降壓效果和服藥依從性都得到了顯著的提高，另一方面也有效的避免了患者出現血糖代謝異常和電解質紊亂等方面的問題。

由此可見，在心血管臨床治療過程中，利尿藥發揮著重要的作用，能夠有效的降低患者血壓，如果在第一和第二和降壓藥中都沒有應用利尿藥的話，那么利尿藥就一定要當做是第三個藥來使用，這樣才能夠得到良好的治療效果。

參考文獻

[1] 孫曉臣，洪 斌，羅 勇，汪自龍，羅 溶.對心血管臨床藥物合理使用相關問題的研究[J].中國地方病防治雜志，2014，S1：192.

[2] 寫在“心血管臨床熱點漫談”欄目開卷前[J].中國鄉村醫藥，2014，21：3.

[3] 薛松維.心血管臨床熱點漫談克服血壓測量中的尾數現象偏好[J].中國鄉村醫藥，2015，09：52.

[4] 宋景晨，陳 彤，徐錫武，陳曉紅，王吉善，馬謝民.美國三大心血管臨床專科評價項目比較分析及啟示[J].中國衛生質量管理，2015，05：115-118.

[5] 程 飛，蘭 軍，涂 昌，陳本發，蕫家龍.纈沙坦治療心血管疾病的臨床療效觀察[J].當代醫學，2013，21：141-142.

本文編輯：吳宏艷