子宮腺肌病中神經營養因子—3的表達及其臨床意義

賀凌云+朱煒+羅君玲

【摘要】 目的 探討臨床子宮腺肌病的在位內膜和病灶組織中神經營養因子-3（NT-3）蛋白的表達及其與臨床痛經的關系。方法 因子宮腺肌病行子宮切除術后的標本60例作為研究組， 其中在位內膜、異位內膜各30例；另選同期因子宮刮診術并經病理檢查證實的正常子宮內膜組織30例作為對照組。比較兩組的陽性率， 并分析其臨床疼痛表現。結果 子宮腺肌病異位內膜增殖期、分泌期表達均強于正常子宮內膜表達；子宮腺肌病肌層表達強于正常子宮肌層表達， 而且子宮腺肌病在位內膜增殖期、分泌期腺管染色明顯不同， 胞質染色強度陽性， 病灶中染色強度與內膜染色無差異， 但與正常子宮內膜表現有差異。在研究組內膜中的神經營養因子表達呈高表達表現， 疼痛表達評分越高， 神經營養因子在子宮腺肌病內膜中的表達越呈增高趨勢， 在位內膜中無痛經者陽性率為77.8%（7/9）， 輕度、中度、重度痛經者表達分別為85.7%（6/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。而異位內膜中的神經營養因子表達在無痛經、輕、中、重度痛經者中的表達分別為44.4%（4/9）、71.4%（5/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。除了無痛經者和輕度痛經者陽性率表達差異無統計學意義（P>0.05）， 其余的中、重度痛經者與無痛經者相比差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 子宮腺肌病痛經癥狀與NT-3關系密切， 有針對性的拮抗外周神經營養因子和抑制中樞神經元的增加， 有可能為痛經治療提供新的研究方向。

【關鍵詞】 子宮腺肌病；神經營養因子-3；痛經

子宮腺肌病是子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層的一種良性病變。近年來， 由于此病的發病率不斷上升， 已成為婦科常見病。其中， 疼痛為最主要的臨床表現， 包括痛經、盆腔痛及性交痛。文獻報道， 子宮腺肌病患者的痛經率高達64.8%～77.8% [1]。研究其發病及痛經的根本原因及尋找有效的治療方法尤其重要。本文通過研究神經營養因子（neurotrophic factor-3， NT-3）在正常子宮內膜、肌層組織與子宮腺肌病在位內膜、病灶組織中表達間的關系并探討臨床意義， 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇 2008年1月～ 2011年12月在本院婦產科因子宮腺肌病診斷行子宮切除術后的標本（經病理檢查證實為子宮腺肌病而無慢性炎改變及子宮內膜息肉） 60例（30例患者）作為研究組， 在位內膜、異位內膜各30例；其中無痛經病史9例， 輕度7例、中度11例、重度3例；平均年齡（40.3±5.1）歲， 術前6個月內均未使用過激素， 且不合并其他內分泌或免疫系統疾病。選擇同期因子宮刮診術并經病理檢查證實的正常子宮內膜組織30例作為對照組， 患者平均年齡（42.1±5.2）歲。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 主要試劑 免疫組化 NT-3蛋白多克隆抗體為北京博奧森生物技術有限公司產品；S-P試劑盒購自福州邁新生物試劑公司。S-P免疫組化程序按照試劑盒說明操作， 以已知陽性片為對照組。

1. 2. 2 步驟 術中取子宮腺肌病患者的在位內膜和異位內膜組織， 非子宮腺肌病疾病前來門診或病房行診刮術的正常子宮內膜， 取材后立即放入4%中性甲醛中固定， 72 h后脫水、包埋， 每個組織塊均先進行HE染色， 進行篩選， 明確診斷后進行免疫組化染色， 參照陰性對照組進行分析。

1. 3 疼痛評分標準 臨床疼痛癥狀評估采用口述評分法（verbalra tings cale， VRS）。該法評估痛經標準包括：0分為無痛經；1分為喪失一定的工作效率；2分為因痛經而需部分時間臥床；3分為因痛經需絕對臥床， 沒有工作能力。

1. 4 結果判定標準 參照Birner等[2]文獻展示， 在低倍鏡視野下隨機觀察不同位置5個視野數的細胞， 綜合染色強度和陽性內膜細胞總數占總內膜細胞數的百分比進行計數， 可見NT-3蛋白表達定位于膜細胞的胞質內， 表現為棕黃色或棕褐色顆粒， 按照染色強度評估：著色弱但強于對照組為1分， 稍清晰者為2分， 強者為3分；陽性細胞占總內膜細胞數≤10%者為（-）， 計0分；11%～50%者為2分；51%～ 80%者為3分；>80%者為4分。上述兩項評分相加， 3分為弱陽性 （+）；4～5分為陽性；6～7分為強陽性。

1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 免疫組化結果 研究結果顯示， 除了子宮腺肌癥肌層和子宮腺肌癥在位內膜沒有區別， 其他的在位內膜或腺肌癥表現與正常子宮內膜相比都有區別， 即子宮腺肌病在位內膜增殖期、分泌期表現強于正常子宮內膜；子宮腺肌病異位內膜增殖期、分泌期表達均強于正常子宮內膜表達；子宮腺肌病肌層表達強于正常子宮肌層表達， 而且子宮腺肌病在位內膜增殖期、分泌期腺管染色明顯不同， 胞質染色強度陽性， 病灶中染色強度與內膜染色無差異， 但與正常子宮內膜表現有差異。

2. 2 研究組中神經營養因子的表達與疼痛的關系 在研究組內膜中的神經營養因子呈高表達表現， 疼痛表達評分越高， 神經營養因子在子宮腺肌病內膜中的表達越呈增高趨勢， 在位內膜中無痛經者陽性率為77.8%（7/9）， 輕度、中度、重度痛經者表達分別為85.7%（6/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。而異位內膜中的神經營養因子表達在無痛經、輕、中、重度痛經者中的表達分別為44.4%（4/9）、71.4%（5/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。除了無痛經者和輕度痛經者陽性率表達比較差異無統計學意義（P>0.05）， 其余的中、重度痛經者與無痛經者相比差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

神經營養因子-3可通過傳入正常纖維至靶組織和支持細胞， 其中包括角質、成纖維細胞和雪旺細胞， 由此促進感覺神經元的生存、發展， 維持感覺神經元的遺傳表型。屬于外周疼痛產生、發展及敏感性產生的重要介質。本文應用免疫組織化學方法探討NT-3在子宮腺肌病內膜及病灶中的表達情況并結合臨床分析， 以掌握NT-3在子宮腺肌病中的作用， 即如何發生、發展， 導致痛經。結果表明， 該因子在子宮腺肌病的在位內膜中高表達， 同時發現， NT-3在子宮腺肌病在位內膜中的表達強弱， 可能與子宮腺肌病發生發展有關；NT-3在子宮腺肌病異位內膜的表達隨著痛經的加重而逐漸增強。本實驗的研究， 有可能為子宮腺肌病痛經提供新的治療策略， 有助于診斷和治療子宮腺肌病。

目前， 子宮腺肌病該病的發生、發展變化原因與機制不明。有學者探討分析認為子宮肌層內的各種細胞體液因子、免疫、激素及其受體、酶及酶的抑制劑等， 均可促進改變的發生與發展。子宮腺肌病可引起不孕不育， 治療包括曼月樂與優思明聯合治療， 左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療， 單純子宮腺肌病病灶切除聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療 、腹腔鏡下聯合GnRH-a和放置LNG-IUS治療、芳香化酶抑制劑治療等[3-9]。

神經營養因子是能支持神經元存活， 促進其生長、分化， 并維持其功能的一類化學因子。但目前科研研究均是在細胞培養和動物模型層面上進行的。神經營養因子促進神經生長因子的生長， 通過交感神經元、部分感覺神經元和中樞膽堿能神經元， 在神經元靶器官產生后被神經元末梢軸突攝取， 逆向運輸道胞體， 維持支持神經元的存活和生長。神經營養及生長因子在子宮內膜變化中也是炎性刺激疼痛的重要介質， 可參與熱刺激和機械性刺激， 引起痛覺過敏， 在維持特異性外周感覺神經元的發育和功能分化， 促進外周炎性疼痛機制中起重要作用， 可引起痛經等不適癥狀。

本文通過免疫組化分析， 研究結果提示， 除了子宮腺肌癥肌層和子宮腺肌癥在位內膜沒有區別， 其他的在位內膜或腺肌癥表現與正常子宮內膜相比都有區別， 即子宮腺肌病在位內膜增殖期、分泌期表現強于正常子宮內膜；子宮腺肌病異位內膜增殖期、分泌期表達均強于正常子宮內膜表達；子宮腺肌病肌層表達強于正常子宮肌層表達， 而且子宮腺肌病在位內膜增殖期， 分泌期腺管染色明顯不同， 胞質染色強度陽性， 病灶中染色強度與內膜染色無差異， 但與正常子宮內膜表現有差異。表明， 神經營養因子在子宮腺肌病中呈現高表達， 可能與其臨床痛經甚至其他癥狀相關。同時， 從其臨床痛經癥狀比例分析， 子宮腺肌病在位內膜中無痛經者陽性率為77.8%， 輕度、中度、重度痛經者表達分別為85.7%、90.9%、100.0%。而異位內膜中的神經營養因子表達在無痛經、輕、中、重度痛經者中的表達分別為44.4%、71.4%、90.9%、100.0%。除了無痛經者和輕度痛經者陽性率表達差異無統計學意義（P>0.05）， 其余的中、重度痛經者與無痛經者相比差異均有統計學意義（P<0.05）。表明神經營養因子的表達可引起臨床疼痛癥狀， 針對神經營養因子或其靶器官、神經元的治療可能可以抑制臨床痛經等表現， 從而達到治療痛經的目的。

子宮腺肌癥的病因學分析認為：雌激素和/或孕激素加泌乳素或許是子宮腺肌病發生所必須的， 也證明其痛經原因與前者相關， 但神經元及其介質、受體在子宮腺肌病的試驗研究中報道甚少。正常人的子宮肌層、內膜及交界面、內膜基底層的深部都有神經纖維支配， 但子宮內膜的上2/3無神經纖維[10]， 而且多項研究認為神經營養、生長因子與子宮內膜異位癥疼痛相關[11-14]， 本試驗證實：在子宮腺肌病的在位內膜及異位內膜中均有神經營養因子的表達， 且隨著臨床痛經的加劇， 神經營養因子的陽性表達率增高。所以在痛經臨床癥狀產生早期， 有針對性的拮抗外周神經營養因子和抑制中樞神經元的增加， 有可能為痛經治療提供新的研究方向， 也有待更深入的研究確定。

綜上所述， 子宮腺肌病發生、發展過程復雜， 可能由多因素、多步驟、多階段構成， 涉及多個細胞因子及基因的激活或抑制。作者認為， 神經營養因子-3與子宮腺肌病發生發展關系密切， 促進子宮腺肌病細胞的生長、血管形成， 引起臨床痛經等癥狀， 抑制神經營養因子-3能起到治療子宮腺肌病的目的。

參考文獻

[1] Levgur M， Abadi MA， Tucker A. Adenomyosis： symptoms， histology， and pregnancy terminations. Obstetrics & Gynecology， 2000， 95（5）：688-691.

[2] Birner P， Schindl M， Obermair A， et al. Overexpression of hypoxia-inducible factor 1alpha is a marker for an unfavorable prognosis in early-stage invasive cervical cancer. Cancer Res， 2000， 60（17）： 4693-4696.

[3] 王琦. 曼月樂宮內節育器治療子宮腺肌病療效觀察. 中國實用醫藥， 2011， 6（12）：226.

[4] 張蕾. 單純子宮腺肌病病灶切除術后聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮腺肌病的療效分析. 中國實用醫藥， 2013， 8（31）：65-66.

[5] 朱軍義. 單純子宮腺肌病病灶切除術后聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮腺肌病的療效觀察. 臨床醫學， 2013， 33（8）：86-87.

[6] 田士芳. 單純子宮腺肌病病灶切除術后聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮腺肌病的效果觀察. 中國傷殘醫學， 2013（9）：189-190.

[7] 田曉娜. 單純子宮腺肌病病灶切除術后聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮腺肌病的療效評價. 中國實用醫藥， 2014， 9（27）：158-159.

[8] 寇明菊. 單純子宮腺肌病病灶切除術后聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮腺肌病的療效評價. 中國現代藥物應用， 2016， 10（7）：91-92.

[9] 劉艷秋. 優思明輔助曼月樂治療子宮腺肌病21例臨床分析. 中國實用醫藥， 2014， 9（1）：167-168.

[10] Tokushige N， Markham R， Russell P， et al. Different types of small nerve fibers in eutopic endometrium and myometrium in women with endometriosis. Fertility & Sterility， 2007， 88（4）：795-803.

[11] Arnold J， Arellano MLBD， Rüster C， et al. Imbalance between sympathetic and sensory innervation in peritoneal endometriosis. Brain Behavior & Immunity， 2011， 26（1）：132-141.

[12] Bokor A， Kyama CM， Vercruysse L， et al. Density of small diameter sensory nerve fibres in endometrium： a semi-invasive diagnostic test for minimal to mild endometriosis. Human Reproduction， 2009， 24（12）：3025-3032.

[13] Mcallister SL， Dmitrieva N， Berkley KJ. Sprouted innervation into uterine transplants contributes to the development of hyperalgesia in a rat model of endometriosis. Plos One， 2012， 7（2）：e31758.

[14] Aljefout M， Dezarnaulds G， Cooper M， et al. Diagnosis of endometriosis by detection of nerve fibres in an endometrial biopsy： a double blind study. Human Reproduction， 2009， 24（12）：3019-3024.

[收稿日期：2017-02-21]