重癥監護室外傷患者PCT檢測與抗生素應用的臨床研究

李如凱+郭龍華+高婧

【摘要】 目的 研究重癥監護室（ICU）患者降鈣素原（PCT）測定與患者抗菌藥物使用強度（AUD）及用藥頻度（DDDs）的關聯性。方法 60例ICU救治的外傷患者， 隨機分為實驗組與對照組， 每組30例。對照組按照ICU救治程序常規抗感染治療， 實驗組行血漿PCT測定并依據檢測結果決定患者抗生素使用。對比兩組AUD、DDDs及ICU住院天數。結果 實驗組的PCT測定結果為（3.8±1.5）ng/ml， 根據PCT測定值<0.5 ng/ml時不使用抗生素； PCT介于0.5～1.0 ng/ml時建議使用抗生素但不得聯合使用抗生素；當PCT結果>1.0 ng/ml建議適當提升抗生素使用強度或聯合使用兩種抗生素的抗生素使用的管理規定， 實驗組AUD、DDDs及患者ICU住院天數[（37.9±5.8）、（3830±1030）、（8.0±1.5）d]與對照組[（80.5±9.1）、（7850±1680）、（15.0±2.5）d]比較， 差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 ICU外傷患者普遍存在細菌感染， 參照PCT檢測結果調整抗生素使用， 能有效降低抗生素使用并縮短患者平均住院時間。

【關鍵詞】 重癥監護室；降鈣素原；抗生素；感染

ICU是近30多年來醫院發展出現的集醫療護理于一體的新型醫療管理組織， 它集中了醫院能夠提供的人力、物力及最佳救治能力的醫護人員， 代表醫院整體救治能力的最佳水平， 因此， ICU救治水平是一個醫院的綜合實力的重要標志。ICU住院患者往往是重大手術后需要重點監控、重大外傷術后患者或嚴重燒傷患者， 患者整體生理機能偏弱， 抗感染能力降低， 所以不同程度存在各種感染情況， 抗感染治療成為ICU患者治療的常規治療方法[1-5]， 因此， ICU也是醫院抗生素使用大戶， 不規范使用抗生素或過度使用抗生素較為普遍。本研究借助公認的試驗指標——患者血漿PCT測定， 來判斷ICU外傷術后患者感染情況， 并以此作為抗生素使用及調節的參考指標， 旨在為ICU住院外傷患者治療及抗生素使用調節提供幫助， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本次納入研究的患者均為2015年7月～ 2016年10月經本院ICU救治的60例外傷患者， 其中男36例， 女24例；平均年齡（38.0±7.8）歲；在入選的60例患者中， 腦外傷術后患者13例， 胸部外傷術后患者18例， 腹部外傷術后患者16例， 四肢外傷術后患者13例；排除嚴重燒傷患者、各類腫瘤術后患者。60例患者隨機分為實驗組與對照組， 每組30例。倫理道德標準：所有患者均經過與其家屬或授權人進行治療方案談話， 使其明白治療方法及檢測項目的臨床意義， 簽訂醫患救治知情同意書并經過本院道德倫理委員會討論認為符合道德倫理要求。

1. 2 方法 對照組按照ICU救治程序常規抗感染治療， 實驗組行血漿PCT測定并依據檢測結果決定患者抗生素使用；PCT測定方法為：采集患者靜脈抗凝血， 經3500 r/min離心分離血漿， 運用全自動免疫熒光法測定其PCT濃度， 儀器使用深圳瑞萊生物技術公司產品， 試劑由原廠配套提供；細菌感染判定及抗生素使用標準：當PCT測定值<0.5 ng/ml時， 細菌感染可能性較低不建議使用抗生素， 但需每6小時監測PCT血漿濃度， 當PCT介于0.5～1.0 ng/ml時， 局部細菌感染診斷成立建議使用抗生素但不得聯合使用抗生素， 當PCT結果>1.0 ng/ml時， 全身細菌感染診斷成立， 建議適當提升抗生素使用強度或聯合使用兩種抗生素。參照WHO在1969年制定的解剖-治療-化學的藥物分類系統為依據， 結合《新編藥物學》第17版限定日劑量（DDD）作為DDDs分析單位計算方法， 依照推薦的抗菌藥物DDD， 計算抗菌藥物的DDDs和抗菌藥物使用強度（AUD）；具體計算方法為：DDDs=某藥的年消耗量/該藥的DDD值。AUD以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數表示， 即DDD/100人天。

1. 3 觀察指標 對比兩組AUD、DDDs及ICU住院天數。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組的PCT測定結果為（3.8±1.5）ng/ml， 根據PCT測定值<0.5 ng/ml時不使用抗生素； PCT介于0.5～1.0 ng/ml時建議使用抗生素但不得聯合使用抗生素；當PCT結果>1.0 ng/ml建議適當提升抗生素使用強度或聯合使用兩種抗生素的抗生素使用的管理規定， 實驗組AUD、DDDs及患者ICU住院天數與對照組比較， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

重癥監護（intensive care）是指對收治的各類危重病患者， 運用各種先進的醫療技術， 現代化的監護和搶救設備， 對其實施集中的加強治療和護理， 以最大限度的確保患者的生存及隨后的生命質量。重癥監護病房的人員是由醫院內素質好的醫護人員組成， 主任或副主任醫師通曉各科專業和基礎理論知識， 具有卓越的管理能力， 豐富的處理危重患者的經驗。主治醫師也必須備有多專業學科的知識， 獨立而全面地處理各科危重患者的能力。住院醫師、護士長和護士均受過專業培訓， 醫學理論知識全面， 通晚各類患者的搶救程序， 能熟練地操作各種醫療監測儀器， 具有良好的職業素質和急救處理的應變應急能力。因此， 重癥監護病區救治水平的高低， 從某種角度來講代表了一個醫院的整體診療及應急處理醫療水平， 是醫院綜合能力的集中體現。

PCT是一種由116個氨基酸組成的無激素活性的糖蛋白， 是公認的對細菌感染具有特異診斷價值的實驗室指標， 當細菌感染2～5 h， PCT即可在實驗數據上表現出來， 24 h內達到峰值。近年研究顯示， PCT不僅對細菌感染具有較高特異性， 對重度感染患者、疾病轉歸、生存預測、抗生素運用等均有良好預警價值[6-11]。陳笑等[1]研究顯示：血漿PCT 48 h清除率>30%提示患者預后良好。相關研究結果提示， 入住ICU當天患者血清PCT≥7 ng/ml， 對患者短期死亡有預示作用， 結論表明：血清PCT<7 ng/ml時， 患者生存率更高。本研究結果顯示：依據PCT測定結果對ICU住院患者進行抗生素用藥的相應調節， 患者AUD、DDDs及ICU住院天數均有明顯改善， 與對照組比較差異均具有統計學意義（P<0.05）， 該結論與Nobre等[8]、鄧佳等[9]研究有相似之處；表明依據PCT數據制定并調整對患者抗生素治療的可行性及有效性。治療ICU患者的重點及難點就在于控制患者感染病縮短患者ICU住院時間， 本研究結論為此提供了很好的支撐作用及臨床參考價值。

由于PCT結果對細菌感染的敏感性及特異性， 使得臨床可以依據PCT監測結果實時調整治療方案從而有效控制抗生素運用及預防抗生素濫用及過度使用[12-16]；但是， 依據PCT調整抗生素用藥對ICU住院患者診療時間的影響卻少見報道。本研究發現：ICU住院患者細菌感染或潛在感染現象較為普遍， 如何既要控制感染又要防止過度治療這一現象成為困擾臨床醫生的難題， 本研究認為：參照PCT檢測結果調整抗生素用量， 避免了盲目性， 更具針對性， 從而避免了抗生素的濫用或過度治療， 達到治療患者同時縮短患者ICU住院時間的目的；研究中作者發現：若患者PCT值由高位迅速降低， 可以適當降低抗生素使用強度， 或棄用廣譜抗生素， 同樣達到相近治療效果。當然， 由于納入研究樣本數量限制， 對于依據PCT結果調整抗生素用量的臨界值（cut-off值）、抗生素使用何時停止的爭議問題依舊有待同行繼續探討。

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[收稿日期：2017-02-22]