體外沖擊波結合康復訓練對創傷性膝關節功能障礙的療效觀察

張曉強

【摘要】 目的 觀察體外沖擊波結合康復訓練對創傷性膝關節功能障礙的康復治療效果。方法 54例創傷性膝關節功能障礙患者， 以隨機數字表法分為觀察組（28例）和對照組（26例）。對照組患者給予常規康復治療；觀察組患者在常規康復治療的基礎上加體外沖擊波治療。比較兩組患者治療前后患膝關節活動范圍（ROM）、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分及美國特種外科醫院量表（HSS）評分。結果 治療4周后， 兩組患者患膝ROM均較治療前明顯提高， 且觀察組高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后觀察組膝關節ROM治療總有效率為100.0%， 與對照組的96.2%比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療4周后， 兩組VAS評分均低于治療前， 且觀察組VAS評分低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療4周后， 兩組HSS評分均高于治療前， 且觀察組高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 在創傷性膝關節功能障礙的康復治療中結合應用體外沖擊波能夠取得更好的療效， 加快患者的康復進程。

【關鍵詞】 體外沖擊波；創傷性膝關節功能障礙；康復

創傷性膝關節功能障礙是膝關節周圍骨折或膝關節損傷、韌帶損傷的并發癥之一。骨折或損傷發生后若固定時間過長， 康復治療未及時介入， 或早期康復措施未能有效實施， 則膝關節出現不同程度的攣縮、強直， 患者行走、上下樓梯或下蹲困難， 并有膝關節疼痛、腫脹等癥狀。臨床上多采用康復訓練以及中頻電療、蠟療等物理因子治療方法， 此外還有關節內、外松解術以及中醫治療方法等， 康復訓練是最重要、最常用的治療方法。近年來， 國內外應用體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy， ESWT）治療肌肉骨骼系統疾病取得了較大進展[1]， 也有體外沖擊波應用于膝關節疾病治療的報道[2， 3]。本院康復科3年來在創傷性膝關節功能障礙和疼痛的康復治療中結合應用體外沖擊波， 取得了令人滿意的療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年3月～2016年2月在本院康復科接受治療的54例下肢骨折術后作為研究對象， 其中男38 例， 女16例；年齡22～53歲， 平均年齡（35.2±6.3）歲；致傷原因：高處墜落傷25例， 壓砸傷7例， 交通意外傷13例， 運動損傷6例， 其他3例；其中股骨遠端骨折、股骨髁間骨折18例， 髕骨骨折7例， 脛骨平臺、脛腓骨骨折15例， 髕骨、股骨遠端或股骨髁間、脛骨平臺復合骨折14例；右膝關節損傷30例， 左膝關節損傷24例；病程6周～1.3年， 平均病程4.5個月。所有患者均接受過復位、內固定或外固定治療， 外固定已拆除。臨床表現為繼發性膝關節功能障礙伴關節局部疼痛， 多數患者有不同程度的股四頭肌萎縮， 部分患者有關節局部腫脹。X線檢查顯示骨折對位、對線正確或基本正確， 有牢固內固定；或骨折線模糊， 有大量的骨痂形成， 骨折基本臨床愈合。將54例患者用隨機數字表法分為觀察組（28例）和對照組（26例）。兩組患者年齡、性別、病程、損傷類型等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 治療方法 對照組患者給予常規康復治療；觀察組患者在常規康復治療的基礎上加體外沖擊波治療。

1. 2. 1 常規康復治療

1. 2. 1. 1 電蠟療 電蠟療的溫熱作用可以改善循環， 促進局部組織代謝及炎癥吸收。在康復訓練前使用， 可以軟化瘢痕， 改善攣縮組織的伸展性， 減輕患者在康復訓練過程中的疼痛。1次/d， 30 min/次。

1. 2. 1. 2 肌力訓練 ①臥位下股四頭肌、腘繩肌、脛前肌等長收縮訓練。每次持續5～10 s， 20～30次/組， 10組/d。②Odonoghue 直腿抬高法：仰臥位直腿抬高、健側臥位患肢直腿外展、俯臥位患肢直腿后伸。伸直腿后抬高至足跟離床15 cm處， 保持5～10 s， 然后復原。反復進行， 根據患者耐受情況重復10～20遍， 腿部肌肉感到酸脹感后停止。2次/d。③坐位主動伸屈膝練習：坐在有靠背的椅子上， 通過重力緩慢將膝關節自然下垂， 當屈曲到最大限度后， 盡最大力量主動向上伸直膝關節， 并保持5～10 s， 然后再盡最大力量主動屈曲膝關節， 同樣保持5～10 s。反復進行多次， 腿部肌肉感到酸脹感后停止。2次/d， 10組/次， 每組間休息2 min。④肌力達到4級， 進行坐位主動屈伸膝抗阻肌力訓練。抗阻重量置于小腿前方或后方， 初始重量為0.5～1.0 kg， 逐漸增加到2 kg。10次/組， 10組/d。

1. 2. 1. 3 關節松動術 ①縱向牽引股脛關節， 做前后、側方滑動、伸屈膝擺動動作。②髕骨松動：雙手推住髕骨兩側邊緣， 緩慢用力向上下左右推動髕骨至極限位置， 使髕骨上下滑動、側方滑動。每個方向20次。對于屈曲受限患者， 重點是使髕骨下滑；對于伸展受限患者， 重點是使其髕骨上滑。③手法牽伸：治療師一手扶住股骨遠端， 另一手扶住脛骨遠端， 漸進用力屈（伸）膝， 進行被動關節活動， 力量以患者能忍受的疼痛為度。保持60 s后再放松， 重復2～3次， 每次屈膝的范圍應稍稍增加。以當天治療結束時患膝疼痛腫脹程度無明顯增加， 而次日治療前無明顯不適為宜。關節松動術1次/d。

1. 2. 1. 4 平衡、負重與步態訓練 根據骨折愈合程度和內固定情況進行選擇。給予平衡功能訓練；對患肢進行漸進性負重訓練；調整步態。

1. 2. 1. 5 冰療 康復訓練結束時冰敷， 2次/d， 15～20 min/次， 防止關節腫痛加重、骨化性肌炎的發生。

1. 2. 2 體外沖擊波治療 使用國產HK.ESWO-AJⅡ型沖擊波骨科治療儀。該儀器為氣壓彈道式， 產生發散式體外沖擊波。原理為：壓縮氣體進入槍膛， 撞針在沖擊頭產生壓力波， 然后沖擊頭把壓力波傳播到組織中。治療部位：膝關節屈伸活動時的痛點和韌帶被動牽拉時的痛點， 以及膝關節屈伸活動時周圍緊張的軟組織。沖擊波強度為2.0 bar（1 bar=105 Pa）， 頻率選擇8 Hz， 總沖擊次數1800～2000脈沖， 每次治療約需5～10 min。2次/周， 連續治療4周。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療前后患膝ROM、VAS評分、HSS評分。

1. 3. 1 ROM 在每次治療前后使用普通量角器測量患側膝關節活動度， 采用中立位零度法。優：ROM增加≥50°， 或膝關節屈曲≥110°， 膝關節伸展0°；良：ROM增加30～49°， 或膝關節屈曲90～109°， 膝關節伸展-5～0°；可：ROM增加10～29°， 或膝關節屈曲60～89°；無效：ROM增加≤5°， 或膝關節屈曲<60°。總有效率=（優+良+可）/總例數×100%。

1. 3. 2 VAS評分 疼痛采用VAS評分法[4]。10 cm長的直線劃分為10等份， 一端標記為0， 代表完全無痛， 另一端標記為10， 代表最劇烈的疼痛。患者目測后根據自身情況用筆在直線上劃出與其疼痛強度相符合的某點， 由醫生為患者評分。重復2次， 取平均值。

1. 3. 3 HSS評分 在康復治療前和治療4周后采用HSS量表[5]評定患者膝關節功能。根據總得分將康復效果評定為優（≥85分）、良（60～84分）和差（≤59分）3級。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組治療前后膝關節ROM及療效比較 治療4周后， 兩組患者患膝ROM均較治療前明顯提高， 且觀察組高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。治療后觀察組優18例（64.3%）， 良6例（21.4%）， 可4例（14.3%）， 總有效率為100.0%；對照組優10例（38.5%）， 良8例（30.8%）， 可7例（26.9%）， 無效1例（3.8%）， 總有效率為96.2%。兩組患者膝關節ROM治療總有效率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2. 2 兩組治療前后疼痛評分比較 治療4周后， 兩組VAS評分均低于治療前， 且觀察組VAS評分低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組治療前后HSS評分比較 治療4周后， 兩組HSS評分均高于治療前， 且觀察組高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

膝關節損傷及其周圍骨折常見于工傷或發生交通意外的患者。損傷術后繼發的功能障礙、疼痛和腫脹影響著患者的生活自理能力和情緒， 也妨礙患者盡快回歸工作崗位。康復治療力求改善患者膝關節的活動度， 減輕疼痛和腫脹， 改善行走能力。以康復訓練為主的綜合康復治療對于改善創傷性膝關節功能障礙常常是有效的， 但也常常進展緩慢， 需要數月時間才能達到理想的治療效果。有些嚴重的關節僵硬患者康復訓練療效差， 還需要接受關節內或關節外松解術。

在本研究中觀察到， 經過4周康復治療， 兩組患者的關節活動范圍、疼痛程度、膝關節功能評分都得到了改善， 但應用了體外沖擊波組取得了更好的治療效果。而且在接受體外沖擊波治療后， 部分患者反映治療局部有輕松感， 繃緊感緩解， 部分患者的局部腫脹在治療后也較快消退。

氣壓彈道式體外沖擊波設備產生的沖擊波是一種機械性脈沖波， 它改善患者膝關節功能可能與如下因素有關：①直接的松解粘連作用。膝關節僵硬的主要病理基礎是膝關節內外粘連以及關節周圍組織攣縮。關節固定后關節腔內出現肉眼可見的纖維、脂肪、結締組織增殖， 造成關節內粘連；關節周圍軟組織在炎癥與創傷修復過程中成纖維細胞增殖， 造成肌肉與筋膜間、滑囊及其周圍組織間的粘連；成纖維細胞的收縮與以膠原為主體的關節囊和韌帶在炎癥與制動后增殖與縮短參與關節攣縮的形成[6、7]。體外沖擊波的沖擊與振動作用于粘連組織， 產生機械壓力效應[8]， 即對組織細胞產生扭應力和壓應力， 扭應力引起組織間的松解。②體外沖擊波作用于攣縮的肌肉組織， 改善了肌肉組織的延展性， 從而改善了關節活動范圍。這種改變可能與壓應力使細胞彈性變形、增加細胞攝氧， 以及體外沖擊波促進微循環的改善有關。③沖擊波治療能改善治療區域的新陳代謝， 減輕炎癥反應， 促進組織再生， 毛細血管及上皮細胞新生， 誘導胰島素樣生長因子（IGF-1）和人轉化生長因-（TGF-）等組織生長因子的表達， 起到組織創傷修復作用[9]。機械負荷使患處鈣質沉著得到松解， 改善微循環， 減少組織代謝產物局部積聚， 減輕水腫， 使局部由于慢性炎癥而硬化的組織變軟。④止痛效應。體外沖擊波可能通過提高痛閾以及微循環改善， 清除炎癥介質， 減輕炎癥反應使疼痛得到緩解。Haist[10]認為疼痛減輕與如下因素有關：體外沖擊波對人體組織較強的作用力直接抑制神經末梢細胞， 從而緩解疼痛；改變傷害感受器對疼痛的接受頻率， 緩解疼痛；通過改變傷害感受器周圍化學介質的組成， 抑制疼痛信息的傳遞；引起局部充血， 從而加強炎癥的消退。在本研究的治療過程中， 未觀察到體外沖擊波療法有明顯副作用。

綜上所述， 建議在創傷性膝關節功能障礙的康復治療中結合應用體外沖擊波治療， 以獲得更好的療效， 加快患者康復的進程。

參考文獻

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[收稿日期：2017-02-06]