下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥分析

王婷

【摘要】 目的 分析本院呼吸內科下呼吸道感染的病原菌及耐藥性情況， 以指導臨床合理使用抗生素。方法 回顧性分析456份呼吸內科下呼吸道感染患者痰標本培養陽性病原菌的分布特點及藥敏試驗結果， 并進行統計。結果 456份標本經培養分離出280株病原菌， 其中革蘭陽性（G+）球菌57株（20.4%）；革蘭陰性（G-）桿菌198株（70.7%）；真菌25株（8.9%）。G+球菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌；G-桿菌主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、大腸埃希氏菌；真菌主要為白假絲酵母菌。G-桿菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌和大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率均為0。G+球菌中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腸球菌對萬古霉素、替考拉寧的耐藥率均為0。結論 下呼吸道感染患者致病菌以G-桿菌為主， 細菌耐藥形勢嚴重， 盡早明確致病菌， 合理規范使用抗菌藥， 以提高治愈率。

【關鍵詞】 下呼吸道感染；病原菌；耐藥分析

下呼吸道感染是呼吸內科最常見的感染性疾病， 包括慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張等。多由病毒、細菌、軍團菌等微生物感染引起。治療須明確引起感染的病原體以選擇有效的抗生素[1]。由于臨床抗生素的濫用， 下呼吸道感染分離的耐藥菌株多重耐藥、交叉耐藥嚴重， 尤其大劑量頭孢菌素的應用， 導致院內感染特別是假單孢銅綠桿菌和腸球菌感染日益增多。本研究旨在分析呼吸內科下呼吸道感染病原菌的分布、藥物敏感性及耐藥情況， 以指導臨床合理用藥及抗感染治療， 報告如下。

1 材料與方法

1. 1 菌株來源 選取本院呼吸內科2014年12月～2015年6月下呼吸道感染患者送檢的痰標本456份， 經培養分離病原菌280株， 檢出率為61.4%。受檢者晨起漱口后自行深咳或經纖支鏡取痰液于無菌痰杯內， 30 min內送檢， 涂片鏡檢結果白細胞與上皮細胞的比值>2.5為合格痰標本（同患者多次送檢標本分離菌株相同按1株計算）， 否則重新留取。

1. 2 方法 痰標本的分離、培養及鑒定， 均嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行。法國梅里埃公司生產的VITEK32全自動微生物分析儀對不同細菌分別應用特異性生化板菌株鑒定， 鑒定可信度>95%。藥物敏感試驗采用紙片擴散法（K-B）法， 質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC28753， 均購自河南省臨床檢驗中心， 并根據美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）2013標準判定。結果輸入SPSS15.0軟件統計分析。

2 結果

2. 1 病原菌構成及結果 456份標本經培養分離出280株病原菌， 其中G+球菌57株（20.4%）；G-桿菌198株（70.7%）；真菌25株（8.9%）。G+球菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌；G-桿菌主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、大腸埃希氏菌；真菌主要為白假絲酵母菌。見表1。

2. 2 主要G-桿菌對常見抗菌藥耐藥性分析 G-桿菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌和大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率均為0。見表2。

2. 3 主要G+球菌對常見抗菌藥耐藥性分析 G+球菌中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腸球菌對萬古霉素、替考拉寧的耐藥率均為0。見表3。

3 討論

臨床廣譜抗菌藥的泛濫使用及疾病的地區性差異， 使不同醫院的下呼吸道感染病原構成及耐藥史不斷變遷[2-5]。本研究結果顯示， 本院呼吸科分離的病原菌以G-桿菌為主， 占70.7%， 與相關報道一致。分離率位居前五位的細菌分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。銅綠假單胞菌在本研究中分離數量最多， 常伴隨毒力較強細菌存于病灶， 感染多發生于衰弱或免疫低下者， 耐藥機制與病原菌產生抗菌活性酶， 改變抗菌藥作用靶位， 形成生物膜及主動泵出系統等有關。銅綠假單胞菌對青霉素類， 一、二代頭孢菌素類等耐藥率較高， 對亞胺培南、三代頭孢素類、氨基糖苷類、喹諾酮類等敏感性較好。本研究中未檢出亞胺培南耐藥菌株， 但由于其易致二重感染， 耐藥菌和霉菌進駐率高達3.5%和9.2%， 建議作為治療混合感染的二線用藥。肺炎克雷伯菌是臨床分離及醫院感染的重要致病菌之一， 由于β-內酰胺類及氨基糖苷類等廣泛使用， 細菌易產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（AmpC酶）及氨基糖苷類修飾酶（AMEs）， 對第三代頭孢菌素和氨基糖苷類常多重耐藥， 導致治療的失敗和病程遷延。藥檢結果顯示， 對亞胺培南最敏感， 對喹諾酮類、三代頭孢素類相對敏感， 對氨芐西林等青霉素類高度耐藥達60%～70%。不動桿菌引起的感染僅次于銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌， 是引起外源性感染的主要因素， 自身免疫力低下， 呼吸道分泌功能減弱、纖毛運動減弱， 痰液無法及時排除， 及呼吸機的侵入性操作都導致其發病率、耐藥率不斷增高。除碳青霉烯類對不動桿菌保持100%的抗菌活性外， 氨芐西林， 頭孢哌酮也保持70%以上的抗菌活性。不過不動桿菌已出現泛耐藥菌株， 抗感染治療時可考慮大劑量舒巴坦聯合碳青酶烯類、替加環素等方案。大腸埃希菌產 ESBLs檢出率逐年上升， 對亞胺培南、三代頭孢素類耐藥率低均低于40%， 對哌拉西林、氨芐西林耐藥率均高于60%， 均國內報道以一致[6-11]。

近年來， 葡萄球菌對β-內酰胺類抗菌素率逐年上升， 可能與近年第四五代頭孢類、氟喹諾酮類藥物控制較松及葡萄球菌屬耐藥性傳遞有關。耐甲氧西林（MRSA）菌株占金黃色葡萄球菌的68.4%.且對所有的B-內酰胺類藥物均高度耐藥。主要G+球菌未分離出萬古霉素及替考拉寧菌株。因此適當應用替考拉寧和萬古霉素為治療多重耐藥的葡萄球菌首選。本科室真菌感染主要為白假絲酵母菌。真菌感染上升的主要源頭在于抗生素的廣泛應用， 所涉及的患者主要為長期臥床， 慢阻肺及長期使用抗生素者[12， 13]。因此通過本組下呼吸道感染病原菌分布及耐藥特點， 說明本院呼吸內科的下呼吸道感染患者致病菌以G-桿菌為主， 細菌耐藥當今形勢嚴重， 盡早明確致病菌， 使用抗菌藥物應合理規范適當， 以提高治愈率。

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[收稿日期：2017-01-19]