經膈肌入路脾切除治療重癥胸外傷合并脾破裂9例體會

薛如剛+劉帥+王磊+白忠義

【摘要】 目的 探討經膈肌入路脾切除治療重癥胸外傷合并脾破裂的治療效果。方法 對9例左胸重度損傷合并脾破裂患者的診治情況進行回顧性分析， 總結臨床經驗。結果 9例患者中8例痊愈出院， 1例術后不明原因高熱， 予以丙種球蛋白治療后痊愈出院。結論 經膈肌入路脾切除治療重癥胸外傷合并脾破裂簡捷、有效， 并能迅速控制大出血挽救患者生命， 臨床上值得推廣。

【關鍵詞】 脾破裂； 胸外傷； 手術治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.028

左胸重度損傷合并脾破裂屬于非常嚴重的合并傷， 死亡率可高達30%～35%。因此， 對于這類患者進行緊急、正確的處理， 具有重要的臨床意義。本文對本院2008～2014年收治的9例左胸重度損傷合并脾破裂患者的診治情況進行回顧性分析， 分析并總結左胸重度損傷合并脾破裂的治療經驗。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008～2014年收治的9例左胸重度損傷合并脾破裂患者， 其中男6例， 女3例；年齡38～66 歲， 平均年齡54歲。其中交通事故致傷5例， 高處墜落傷4例。9例均有左側多發性肋骨骨折并血氣胸， 同時伴有脾破裂， 其中肋骨骨折導致連枷胸4例。失血量500～2000 ml， 平均失血量 1200 ml， 術中輸血400～800 ml， 平均輸血量500 ml。創傷嚴重度評分（ISS）評分14～18分， 平均ISS評分16分。入院時失血性休克1例。

1. 2 診斷及治療方法 入院后快速詢問病史及體格檢查， 緊急建立靜脈通道輸液、輸血， 監測生命體征， 血氧飽和度等， 床旁行腹腔穿刺術和（或）胸腔閉式引流術， 爭取時間行B超、X線或CT等輔助檢查， 均行急診手術探查。

1. 3 手術方法 采用靜吸復合全身麻醉， 雙腔氣管插管。胸部取左側第7肋間后外側切口進探查， 行肺修補術或楔形切除術， 常規探查心包、肋間血管有無出血， 防止漏診。打開膈肌， 沿肝脾間做一弧形切口， 進腹探查。動脈夾暫時阻斷脾臟血流后探查腹腔空腔臟器、肝臟及其他臟器， 然后依照脾臟的損傷情況行脾切除術或修補術。脾窩置引流管1根引出腹壁外， 關閉膈肌， 根據術前CT三維重建結果結合術中探查明確骨折根數、骨折斷端部位、移位情況， 于胸壁肌肉下間隙游離， 顯露需固定肋骨斷端， 給予解剖復位， 根據肋骨大小選擇相應型號的純鈦爪型肋骨接骨板， 環抱骨折端， 完成骨折固定。肋骨后支骨折可不予固定， 經第 8 肋間行胸腔閉式引流術。常規逐層關閉切口。

2 結果

本組9 例患者中8例恢復順利， 痊愈出院， 1例術后出現不明原因高熱， 予以丙種球蛋白治療后好轉， 延期出院。

3 討論

3. 1 目前對于胸部和腹部同時損傷但不伴膈肌損傷稱為合并傷。但國內學者認為[1]無論是開放性或閉合性胸外傷， 膈肌是否穿破， 只要同時傷及腹部臟器應統稱為胸腹聯合傷。

3. 2 嚴重胸外傷的診斷依據 AIS-ISS評分≥16分為重癥患者， 或根據以下情況之一做出診斷：①多根肋骨骨折導致連枷胸；②嚴重肺挫傷；③中等量以上血氣胸；④氣管、支氣管斷裂；⑤心臟大血管傷 [2]。

3. 3 脾破裂多并發于嚴重聯合外傷， 其發病率在開放性損傷中約為6% ， 閉合性損傷時約為25%[3]。脾損傷的情況：采用我國脾外傷分級標準 [4]：Ⅰ級脾損傷：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷， 脾裂傷長度≤5.0 cm， 同時深度≤1.0 cm；Ⅱ級脾損傷：脾破裂傷總長度>5.0 cm， 且深度>1.0 cm， 但未累及脾門， 或者脾段受損；Ⅲ級脾損傷：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷或脾葉血管受損；Ⅳ級脾損傷：脾臟廣泛破裂， 或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

3. 4 對于胸腹聯合傷， 通過X線、B超、CT檢查結合診斷性胸穿及腹穿， 診斷并不困難， 但是快速、準確明確診斷是關鍵。胸部CT 能更加準確的發現肋骨骨折的數量、部位以及胸內臟器損傷， 降低患者死亡率。同時也可以發現肺挫裂傷和縱隔損傷， 心包積液以及肝、 脾、 雙腎有無伴隨傷[5]。腹部CT 不僅對腹腔臟器分辨率高， 對脾臟損傷診斷準確率高達95%， 可確定脾臟損傷部位和范圍， 并可判斷是否需要手術治療， 為選擇手術方式提供幫助[6]。對于嚴重多發傷患者， 有學者建議常規行顱腦、胸部、腹部等重要部位的檢查， 單一檢查體位就可完成多部位、多系統檢查， 才能從根本上降低延遲和漏診的風險[7]。

3. 5 對于重度胸外傷合并脾破裂患者， 手術指征應適當放寬。對于手術時機的選擇， 部分學者認為越早越好， 最好在傷后 48 h內， 否則會因為胸壁肌肉水腫及瘢痕的形成而增加手術難度， 增加發生并發癥的風險[8]。有學者統計， 脾切除術后嚴重感染的發生率并不高， 在兒童為0.6%， 成人約0.3%[9]。本組9例脾切除患者， 無爆發感染發生， 僅1例術后出現不明原因發熱， 給予丙種球蛋白治療后好轉， 考慮與脾切除術后熱有關。因此臨床上對于， 嚴重胸外傷合并脾破裂應積極手術治療， 而對脾破裂的治療， 脾切除是首選， 并應該遵循省時、簡單、止血可靠等為原則， 為綜合搶救治療贏得寶貴時間， 不要因觀察或保脾而延誤時機。本組9例患者均采取脾切除治療。保脾治療應慎重選擇， 脾修補僅適用于Ⅰ級傷， 脾包膜小面積撕裂的患者。

3. 6 對于重度左胸外傷合并脾破裂患者， 如采用先開胸治療胸外傷后再常規開腹探查， 則需翻身， 重新消毒， 而采用先腹直肌切口或肋緣下切口處理探查腹腔， 處理脾破裂， 則需再次開胸或切口向胸部延長來處理胸部損傷， 這既增加患者的創傷， 又延長手術時間， 增加患者出血量， 同時加重對腹腔的干擾， 增加術后腹腔粘連的程度及范圍。同時因胸部及腹部均有切口， 術后疼痛重， 影響患者呼吸及咳嗽， 不利于患者排痰及早期恢復， 增加肺部感染發生率[10-12]。而采用經胸部探查治療胸外傷后由膈肌入路手術探查腹腔， 治療脾破裂， 兼顧胸部和腹部情況， 手術野寬敞， 脾臟直接暴露在術野， 直視狀態下手術， 處理脾蒂可靠， 且非常迅速、安全、簡捷， 出血少， 縮短了手術時間， 對于脾周臟器的損傷也容易處理。對腹腔干擾小， 術后腹腔粘連輕， 減少粘連性腸梗阻的發生， 也減少粘連相關腹痛的發生[13-15]。

綜上所述， 經膈肌入路脾切除治療重癥胸外傷合并脾破裂簡捷、有效， 并能迅速控制大出血挽救患者生命， 臨床上值得推廣。

參考文獻

[1] 裘法祖. 外 科 學. 第2 版. 北 京： 人 民 衛 生 出 版 社 1985： 303.

[2] 徐志飛， 孫耀昌， 答作為， 等. 270例嚴重胸部傷治療分析. 中華創傷雜志， 1994， 10（4）： 180-181.

[3] 奉典旭， 韓峰， 朱士駒. 293例外傷性脾破裂的診治經驗.中華普通外科雜志， 2002， 17（8）：484-485.

[4] 喬海泉， 姜洪池， 代文杰. 脾損傷新分級的意義. 腹部外科， 2001， 14（4）：197.

[5] 劉帥， 薛如剛， 劉雅琳， 等. 多發肋骨骨折2828例治療經驗總結. 中國實用醫藥， 2015， 10（3）：22-24.

[6] 蔣斌， 葉寧， 黃洪， 等. 以嚴重胸外傷為主的多發傷50例診治體會. 廣西醫科大學學報， 2012， 29（4）：623-624.

[7] 張連陽. 多發傷的緊急傷情評估策略.創傷外科雜志， 2010， 12（1）：1-3.

[8] 王磊， 李俊東， 薛如剛， 等. 肋骨爪形鈦接骨板治療多發肋骨骨折的臨床實踐. 北方藥學， 2012（10）：41.

[9] Lucas CE. Splenic trauma. Choice of management. Annals of Surgery， 1992， 213（2）：98-112.

[10] 簡鋒， 余小舫， 戴麗萍， 等. 腹部損傷中外傷性脾破裂323例報告. 臨床外科雜志， 2006， 14（6）：382-383.

[11] 劉國生， 藺暉琦， 王友華. 腹腔鏡下全脾切除治療重度外傷性脾破裂21例. 醫學信息， 2013， 26（4）：312-313.

[12] 趙燕. 胸外傷合并脾破裂29例護理體會. 中國實用醫藥， 2011， 6（12）：190-191.

[13] 鄭俊杰. 閉合性腹外傷并脾破裂行腹腔鏡與開腹手術的療效對比分析. 內蒙古中醫藥， 2013， 32（14）：87-88.

[14] 高偉燁. 164例外傷性脾破裂診治分析. 求醫問藥：學術版， 2012， 10（6）：337.

[15] 張斌， 彭翔， 王群偉， 等. 腹腔鏡治療閉合性腹外傷合并脾破裂的臨床分析. 吉林醫學， 2016（1）：156-157.

[收稿日期：2017-03-02]