以急性腦梗死為首發表現的軀體惡性腫瘤患者臨床特點與發病機制探討

朱冉

【摘要】 目的 探討以急性腦梗死為首發表現軀體惡性腫瘤的臨床特點及發病機制。方法 收集分析32例因急性腦梗死入院， 住院期間證實患非顱內惡性腫瘤患者的臨床資料。結果 32例患者中男23例， 女9例， 平均年齡（47.1±3.2）歲。32例患者均急性起病， 發病前均無軀體疼痛， 主要癥狀為局灶神經功能缺損。11例患者有一種或多種腦卒中危險因素。偏癱14例， 失語7例， 其他包括偏身感覺障礙、偏盲、復視、眩暈、構音障礙、單眼黑朦等。外周血D-二聚體增高20例， CA-l25增高22例， CA-l99增高24例。彌散加權成像（DWI）均累及多支動脈供血區， 20例累及雙側前循環和后循環， 12例累及雙側前循環。病灶累及小腦半球2例， 大腦半球腦葉皮層下14例；大腦半球深部7例， 基底節、丘腦、內囊各2例， 腦干3例。心臟彩超均無發現異常， CT血管造影（CTA）及磁共振血管成像（MRA）顯示

7例顱內血管狹窄或閉塞， 27例頭部DWI出現2個以上同一顱內不同動脈供血區的分散小病灶。腫瘤類型按部位， 肺癌最多見， 按病理類型分腺癌多見。惡性腫瘤確診時間多為腦梗死發生后3～14 d， 確診時14例已發遠處轉移。腦梗死后30 d， 預后良好12例， 預后不良19例， 死亡1例。結論 以急性腦梗死為首發表現的惡性腫瘤患者常缺乏傳統腦卒中危險因素， 其外周血D-二聚體和腫瘤抗原水平升高、腦內多發性腦梗死灶、血液高凝狀態均與腦梗死的發病有關。靜脈溶栓治療惡性腫瘤并發腦梗死的安全性尚待研究， 臨床目前偏向于接受重組織型纖維蛋白溶酶原激活物靜脈溶栓治療更安全有效。

【關鍵詞】 腦梗死；軀體惡性腫瘤；臨床特點；發病機制

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.046

惡性腫瘤非轉移因素導致的腦梗死臨床報道較少， 但嚴重影響患者生活質量。腫瘤相關腦梗死的發病機制與臨床特點日益引起關注， 部分患者首先表現為神經癥狀， 缺乏腫瘤原發灶表現， 易被誤診為神經系統疾病， 后續治療中才確診軀體惡性腫瘤的存在[1]。治療腫瘤常選手術治療、放療、化療等， 但都對機體有不同程度損傷， 增加罹患腦梗死風險。本研究旨在分析隱匿性惡性腫瘤并腦梗死的臨床特征與發病機制， 以提高臨床有效診治率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2014年4月～2016年1月南陽南石醫院收治的32例因急性腦梗死入院， 住院期間證實患非顱內惡性腫瘤的患者資料。納入標準：腦梗死診斷參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》；軀體惡性腫瘤經臨床、實驗室、病理學檢查等確診， 但卒中之前未被診斷， 且無深靜脈血栓史等癥狀；排除腫瘤顱內轉移、原發性顱內腫瘤、腫瘤確診病治療后超過5年無復發轉移者。

1. 2 方法 臨床資料包括年齡、性別、既往史（包括腦梗死危險因素如糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動、吸煙酗酒等）、既往短暫性腦缺血發作史、心肌梗死、卒中復發、肢體動靜脈栓塞史和卒中家族史。根據發病首要癥狀（起病形式、抽搐、意識障礙）結合美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經功能缺損程度；實驗室檢查包括血常規、凝血功能、肝腎功能、腫瘤相關特異性指標等， 輔助檢查包括心電圖、心臟彩超、頸部血管彩超、經顱多普勒超聲、頭顱CT、CTA、MRA、DWI序列等， 改良Rankin量表評價腦梗死后40 d預后。腫瘤相關的血液標記物、腫瘤影像學、病理學檢查、是否轉移等。雙通道四深度M-模微栓子監測距卒中發病時間、微栓子數目等。

2 結果

32例患者中男23例， 女9例， 平均年齡（47.1±3.2）歲?；颊呔毙云鸩?， 發病前均無軀體疼痛， 主要癥狀為局灶神經功能缺損。11例患者有一種或多種腦卒中危險因素， 偏癱14例， 失語7例， 其他包括偏身感覺障礙、偏盲、復視、眩暈、構音障礙、單眼黑朦等。住院時進展為意識障礙8例；缺血性卒中復發5例， 復查影像學證實出現新梗死灶4例。實驗室檢查外周血D-二聚體增高20例， CA-l25增高22例， CA-l99增高24例。DWI均累及多支動脈供血區， 20例累及雙側前循環和后循環， 12例累及雙側前循環。病灶累及小腦半球2例， 大腦半球腦葉皮層下14例；大腦半球深部7例， 基底節、丘腦、內囊各2例， 腦干3例。心臟彩超均無發現異常， CTA及MRA示7例顱內血管狹窄或閉塞；頭部DWI掃描， 所有患者腦內出現長T1、T2及DWI高信號新發病灶， 27例出現2個以上同一顱內不同動脈供血區的分散小病灶。腫瘤類型按部位為肺癌最多見， 按病理類型分腺癌多見。惡性腫瘤確診時間多為腦梗死發生后3～14 d， 平均確診時間（7.86±3.85）d， 確診時14例已發遠處轉移。腦梗死發病后30 d， 預后良好12例， 預后不良19例， 死亡1例。腫瘤手術治療7例， 抗血小板及抗凝治療10例， 放化療聯合手術治療12例， 放棄治療出院2例， 死亡1例。見表1。

3 討論

惡性腫瘤并發腦卒中發病機制復雜， 涉及各種內外源性因素， 如腫瘤細胞可分泌各種促凝物質致機體高凝狀態、免疫細胞分泌的炎癥因子損傷內皮細胞、纖溶活性的改變及腫瘤放化療損傷等， 屬于廣義的一種副腫瘤綜合征。高凝狀態下腫瘤患者血小板產生粘附聚集釋放反應， 加劇深靜脈血栓形成風險。血漿纖維蛋白原直接參與凝血過程， 通過激活凝血途徑形成血栓。D-二聚體水平的特異升高反映繼發性纖溶活性的增強和凝血酶生成增多[2]， 直接刺激機體凝血和纖溶系統的雙重激活。腫瘤細胞破壞正常的血管內皮， 與內皮細胞、單核-巨噬細等反應激活血小板并釋放大量纖維蛋白原α顆粒， 且血液循環的微血栓狀態及抗凝活性減弱， 使 D-二聚體的異常增高， 繼而導致微栓子形成， 腦梗死病灶多發。單核-巨噬細胞活性增強附于腫瘤細胞， 形成癌栓， 誘發果糖-1， 6-二磷酸（FDP）反饋性地刺激血纖維蛋白原水平繼續增高。惡性腫瘤并發腦梗死的核磁共振成像（MRI）上顯示多發病灶的比例更高， 說明血液高凝狀態是誘發腫瘤患者多發腦梗死的重要因素。部分腫瘤細胞本身也可分泌促凝物質激活凝血因子， 惡性腫瘤患者的慢性消耗和過度代償反應使血小板壽命縮短和數量增多， 且長期臥床可也易血流淤滯。周光寧[3]研究表明， 抗腫瘤藥物及放療也會增加局部及全身性毒性， 促進血栓傾向的形成。

惡性腫瘤確診后6個月內發生腦梗死的風險最高， 與單純腦梗死相比， 軀體惡性腫瘤起病緩慢癥狀隱匿， 患者常首發認知混亂意識障礙等不典型癥狀后出現偏癱失語等特征性表現。部分特定類型腫瘤合并血栓發生率從低到高依次為[4-9]：肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、前列腺癌、腦部原發惡性腫瘤等。腦CT癥狀不明顯， 常與所示病變有差異， 不易與腦轉移瘤鑒別。MRI示患者顱內多出現2個及以上多動脈供血區、多發性梗死灶此并發癥治療效果差預后不良[10-15]。本組資料顯示， 近期死亡1例， 預后不良19例， 均有較重的神經系統后遺癥， 且好發于中老年人， 因此對具備2項以上腦梗死高危因素的惡性腫瘤患者應及時警惕和防止腦梗死的發生， 一旦出現梗死及時診斷盡早治療。因此密切監測惡性腫瘤患者的血液高凝狀態， 及時防治有助于提高生存質量和改善預后。靜脈溶栓治療急性腦梗死有一定療效， 但用于惡性腫瘤并發腦梗死的安全性尚待研究， 臨床目前偏向于接受重組織型纖維蛋白酶原激活物靜脈溶栓治療更安全有效。

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[收稿日期：2017-01-19]