重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用進展

武松艷++劉朝暉

[摘要] 本文總結(jié)了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在腦卒中后運動功能、言語功能、吞咽功能、認知功能、焦慮抑郁、單側(cè)空間忽略、平衡功能康復(fù)中的研究進展，發(fā)現(xiàn)由于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的治療模式多，目前尚無最佳治療方案。目前對卒中后運動功能、言語功能、吞咽功能、認知功能、抑郁、單側(cè)空間忽略的研究比較深入，而對焦慮、平衡功能的研究少。因此，需要國內(nèi)外學者繼續(xù)深入研究。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；腦卒中；康復(fù)

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0067-04

[Abstract] This paper summarizes the research progress of repetitive transcranical magnetic stimulation （rTMS） in rehabilitation of motor function， verbal function， swallowing function， cognitive function， anxiety and depression， unilateral spatial neglect and balance function after stroke. However， hitherto there is no optimal therapies because of various therapeutic approaches of rTMS. Now the research on motor function， verbal function， swallowing function， cognitive function， depression and unilateral spatial neglect is through， while the study on anxiety and balance function is still inadequate. Thus， rTMS needs further study from all the domestic and foreign scholars.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation； Stroke； Rehabilitation

腦卒中又叫腦血管意外，是引起全球死亡的第二大原因和致殘原因，而在中國，腦卒中是引起死亡和殘疾的主要原因，其幸存者的數(shù)量每年都在持續(xù)上升[1]。腦卒中幸存患者表現(xiàn)為不同類型的功能障礙，包括運動功能、言語功能及吞咽功能等，這些功能障礙嚴重影響患者的康復(fù)進程和獨立生活能力。經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）從首次創(chuàng)立至今已有30年，在此期間引起了神經(jīng)病學家、精神病學家、神經(jīng)外科醫(yī)生等專家學者的廣大關(guān)注。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是在TMS的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，作為一種非侵入性的治療技術(shù)，具有安全無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)點，被廣泛用于治療多種臨床疾病，尤其是應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)中。本文將rTMS在腦卒中后運動、言語、吞咽等功能康復(fù)中的臨床應(yīng)用進展進行歸納總結(jié)。

1 rTMS對卒中后運動功能的影響

肢體運動功能障礙是腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的獨立生活能力和生存質(zhì)量，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。rTMS對運動功能的作用部位是左側(cè)和/或右側(cè)大腦半球皮質(zhì)運動區(qū)，其作用機制如下[2]：①利用半球間經(jīng)胼胝體交互性抑制雙向調(diào)節(jié)大腦的興奮性維持半球間興奮性的平衡；②皮質(zhì)可塑性和突觸可塑性。目前rTMS 對腦卒中患者上肢功能和手功能的康復(fù)研究有很多，研究發(fā)現(xiàn)不同刺激頻率、刺激作用方式（單側(cè)、雙側(cè)刺激）等對上肢功能和手功能的恢復(fù)均有一定的治療作用[3]，因參數(shù)不同導(dǎo)致結(jié)果差異性大，尚未明確最佳治療方案。而rTMS對下肢功能的康復(fù)研究相對較少，Rastgoo等[4]將1 Hz rTMS應(yīng)用于腦卒中患者的健側(cè)下肢運動系統(tǒng)代表區(qū)，連續(xù)治療5 d后結(jié)果顯示rTMS能改善下肢痙攣，提高下肢運動功能，且其療效持續(xù)至少1周。Chieffo等[5]采用20 Hz rTMS（H線圈）作用于下肢運動功能區(qū)，治療3周后結(jié)果顯示高頻刺激能夠顯著提高下肢運動功能，且療效可持續(xù)到治療結(jié)束后至少1個月。上述研究表明，rTMS直接作用于下肢運動功能代表區(qū)能促進下肢運動功能恢復(fù)，然其最佳治療模式仍需進一步研究。

2 rTMS對卒中后言語功能的影響

失語癥是腦卒中患者左側(cè)大腦半球損傷所致，引起語言功能損傷并使患者喪失交流能力，影響患者的康復(fù)進程和獨立生活能力。rTMS治療失語癥的有效刺激部位為左側(cè)和/或右側(cè)額下回后部（Broca區(qū)）和顳上回后部（Wernicke區(qū)）。rTMS治療失語癥的作用機制可能是通過高頻刺激興奮皮質(zhì)或低頻刺激抑制皮質(zhì)興奮性重建大腦半球間的交互性抑制的平衡[6]。目前，rTMS對卒中后失語癥的治療方式有3種[7]：①高頻rTMS作用于失語癥患者左側(cè)大腦半球額下回區(qū)，促進患者言語功能恢復(fù)，而國內(nèi)較少采用高頻刺激，同時也缺乏高頻刺激與低頻刺激的對照研究；②低頻rTMS作用于失語癥患者右側(cè)大腦半球，對失語癥的恢復(fù)有積極作用，目前低頻rTMS研究最多；③雙側(cè)大腦半球進行rTMS治療比單側(cè)干預(yù)更能促進失語癥患者恢復(fù)，而國內(nèi)還未進行相關(guān)研究。由于失語癥的分類很多，涉及的內(nèi)容較多，因此rTMS對卒中后失語癥的最佳刺激參數(shù)、刺激部位及療效持續(xù)時間等方面仍需進行大量研究以證明其真實療效。

3 rTMS對卒中后吞咽功能的影響

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，急性腦卒中吞咽障礙發(fā)病率在45%～65%，可造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，甚至可危及生命[8]。rTMS治療卒中后吞咽障礙的刺激部位是左側(cè)和/或右側(cè)咽皮質(zhì)運動區(qū)，其治療機制可能是通過低頻抑制效應(yīng)和高頻興奮效應(yīng)重建半球間的交互性抑制的平衡，影響患側(cè)大腦神經(jīng)元可塑，進而促進神經(jīng)功能重建[9]。Du等[10]將40例卒中后吞咽障礙患者隨機分為rTMS 1 Hz組（rTMS刺激健側(cè)大腦）、3 Hz組（刺激患側(cè)大腦）和假刺激組，連續(xù)治療5 d后，結(jié)果顯示患者的吞咽功能和殘疾功能與假刺激相比顯著提高，且療效持續(xù)到治療結(jié)束后3個月；另外，1 Hz rTMS能提高患側(cè)大腦興奮性和降低健側(cè)大腦興奮性，而3 Hz rTMS僅能提高患者大腦興奮性。本研究表明1 Hz rTMS能提高患側(cè)大腦興奮性和降低健側(cè)大腦興奮性，而3 Hz rTMS僅能提高患者大腦興奮性。Park等[11]將35例卒中后吞咽功能障礙患者隨機分為雙側(cè)刺激組、單側(cè)刺激組和假刺組，雙側(cè)刺激組采用rTMS（10 Hz、500脈沖、10 min）先后刺激患側(cè)和健側(cè)的舌骨肌運動皮質(zhì)，單側(cè)組刺激患側(cè)，經(jīng)過3周治療后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與刺激單側(cè)舌骨肌運動皮質(zhì)相比，雙側(cè)刺激組對卒中后吞咽障礙的療效更顯著。以上研究證實不同頻率對卒中后吞咽障礙患者均有療效，但因相關(guān)研究較少，rTMS的最佳治療法案仍需進一步研究。

4 rTMS對卒中后認知功能的影響

認知功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，卒中后認知功能障礙表現(xiàn)為記憶力、警覺性、注意力及言語功能等方面受損，均會影響患者神經(jīng)功能康復(fù)進程和生活質(zhì)量[12]。rTMS治療卒中后認知障礙的刺激部位為左側(cè)和/或右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，其治療機制如下[13]：①通過調(diào)節(jié)皮層興奮性，改善腦血流和腦代謝，調(diào)節(jié)離子平衡；②調(diào)節(jié)神經(jīng)通路；③促進突觸調(diào)整和重塑，抑制細胞程序性死亡，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞以及基因表達水平等機制干預(yù)皮層功能網(wǎng)絡(luò)重建。蘆海濤等[14]將40例卒中后認知功能障礙患者隨機分為磁刺激組和假刺激組，分別接受真、假1 Hz rTMS刺激右前額葉背外側(cè)皮層，治療4周后及治療結(jié)束2個月時，蒙特利爾認知評估量表、洛文斯頓作業(yè)療法認知評估及行為記憶量表評分均有顯著提升，且改善程度明顯優(yōu)于假刺激組；結(jié)果表明，rTMS可以改善腦卒中后認知及記憶功能障礙，且其治療作用可持續(xù)到治療結(jié)束后2個月，可能是rTMS激活皮層-皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及改變突觸可塑性的結(jié)果。李亞梅等[15]和唐向陽等[16]均采用rTMS對腦梗死輕度認知障礙患者進行治療，分別采用5 Hz刺激左側(cè)和右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，結(jié)果表明rTMS能改善腦梗死患者的輕度認知功能障礙，且安全性好。上述研究表明，不同的rTMS刺激方式對腦卒中后認知障礙均有治療作用，然關(guān)于最佳治療方案的選擇尚無定論。未來的研究需要解決如下問題：明確rTMS在卒中后認知功能應(yīng)用中的作用機制、選擇最佳的rTMS治療方案、統(tǒng)一認知功能的評價指標。

5 rTMS對卒中后焦慮抑郁的影響

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）和焦慮是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，兩者常常同時存在且相互影響，可加重彼此的癥狀。PSD和抑郁不僅影響患者的認知功能和神經(jīng)功能恢復(fù)，還影響患者的生活質(zhì)量。rTMS作為一種非侵入性的治療技術(shù)，已被廣泛用于治療抑郁癥，療效肯定[17]。目前rTMS治療PSD的機制可能是通過引起多種神經(jīng)遞質(zhì)變化、影響腦部電生理活動、腦血流及代謝和神經(jīng)通路來提高神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善抑郁狀態(tài)[18]。rTMS治療卒中后焦慮抑郁的刺激部位為背外側(cè)前額葉皮層，其刺激模式是右側(cè)低頻抑制模式、左側(cè)高頻興奮模式或二者的聯(lián)合作用模式。Gu等[19]和王靜慧等[20]分別采用10 Hz和0.5 Hz rTMS治療PSD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低頻和高頻rTMS均能夠顯著改善卒中后抑郁，且具有良好的安全性。孫樂羽等[21]將64例卒中后焦慮抑郁患者隨機分為觀察組和對照組，對照組采用傳統(tǒng)藥物治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用rTMS（0.5 Hz、1000個脈沖、60% RMT）刺激額葉，治療10 d后漢密爾頓焦慮量表和抑郁量表評分與對照組比較均下降，對照組有效率為75%，觀察組為93.75%。以上研究均證實不同刺激模式、治療參數(shù)rTMS對卒中后焦慮抑郁均具有較好的療效，且均有良好的安全性。但因治療模式差異較大，最佳治療方案有待進一步探討。

6 rTMS對卒中后單側(cè)空間忽略的影響

單側(cè)空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，以右腦損傷多見。卒中后USN常常影響患者認知、運動功能的恢復(fù)，以及獨立生活能力。rTMS對USN的有效刺激區(qū)域主要位于右側(cè)頂葉皮層，其治療卒中后USN的機制可能是利用半球間抑制效應(yīng)雙向調(diào)節(jié)大腦的興奮性來維持半球間興奮性平衡，調(diào)節(jié)神經(jīng)元功能[22]。楊初燕等[23]將30例腦卒中后USN患者隨機分為試驗組和對照組，各15例，兩組患者均進行常規(guī)康復(fù)治療，試驗組給予額外的10 Hz rTMS，刺激點位于患側(cè)右頂葉皮質(zhì)區(qū)域（EEG 10～20標準的P4點），連續(xù)治療10 d后發(fā)現(xiàn)rTMS治療后試驗組USN癥狀較對照組明顯改善（線段劃銷實驗、圖形刪除測試）；表明高頻rTMS治療可增強患側(cè)腦區(qū)顳上回、額中回、頂上小葉、楔前葉及小腦前葉興奮性，增強患側(cè)半球的競爭抑制作用。Cha等[24]采用1 Hz rTMS刺激卒中后USN患者的右頂葉皮質(zhì)，治療4周后結(jié)果顯示rTMS能減少USN并提高上肢運動功能。Yang等[25]將38例卒中后USN患者隨機分為rTMS 1 Hz組、10 Hz組、持續(xù)Theta節(jié)律刺激組和假刺激組，連續(xù)治療2周后結(jié)果顯示，上述三種治療模式均能促進USN恢復(fù)，且持續(xù)Theta節(jié)律刺激的效果最好。彌散張量顯示增強的白質(zhì)束網(wǎng)絡(luò)連接與視覺注意相關(guān)，可能是持續(xù)Theta節(jié)律刺激治療USN的潛在機制。上述均證實rTMS的多種治療模式對卒中后USN均具有較好的治療效果，然多數(shù)研究存在樣本量小、治療周期短、設(shè)計不嚴謹?shù)葐栴}，需進一步研究。

7 rTMS對卒中后平衡功能的影響

平衡功能障礙在腦卒中患者中較為常見，直接影響患者的步行功能、獨立生活能力并增加跌倒的風險。腦卒中患者跌倒后易引起嚴重損傷，如骨折和腦損傷等。因此，重建腦卒中患者的平衡功能顯得很重要。Choi等[26]將30例慢性腦卒中平衡功能障礙患者隨機分為10 Hz rTMS組和假刺激組，作用于大腦軀干運動區(qū)，治療2周后結(jié)果顯示，高頻rTMS能夠更加顯著地改善腦卒中患者的平衡功能，且在治療期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。研究表明作用于軀干運動區(qū)的高頻rTMS能改善慢性腦卒中患者的平衡功能，且具有良好的安全性。目前，關(guān)于rTMS在腦卒中平衡功能障礙中應(yīng)用的研究只有此作者報道，而國內(nèi)未見報道。因此，需要進一步研究證實rTMS對卒中后平衡功能的作用，并對其機制進行探討。

8 小結(jié)與展望

rTMS已廣泛用于腦卒中康復(fù)治療中，現(xiàn)有研究證實rTMS對卒中后運動、言語、吞咽、認知等功能障礙患者均治療作用，且具有良好的安全性。綜上，rTMS對腦卒中患者的作用機制主要有以下兩點：①通過低頻（≤1 Hz）刺激抑制患者健側(cè)大腦和高頻（≥5 Hz）刺激興奮患側(cè)大腦來調(diào)節(jié)半球間經(jīng)胼胝體交互性抑制通路進而維持功能平衡；②調(diào)整神經(jīng)通路提高大腦功能，促進神經(jīng)功能修復(fù)與重建。rTMS能夠有效促進腦卒中患者多種功能恢復(fù)，提高腦卒中患者生存質(zhì)量。但由于rTMS在腦卒中功能康復(fù)的研究涉及領(lǐng)域多，治療參數(shù)多，導(dǎo)致差異性大，因此仍需解決以下問題：①rTMS對卒中后運動、言語、吞咽等功能障礙患者的作用機制尚不明確，需進行進一步深入研究；②大部分研究的設(shè)計和方案不夠嚴謹，需進行大樣本、多中心、設(shè)計合理的臨床隨機對照研究，以驗證rTMS對腦卒中患者運動、言語、吞咽等功能障礙的真實康復(fù)療效；③rTMS的治療模式很多，特別是參數(shù)的選擇和評價標準的不統(tǒng)一，需做出系統(tǒng)性評價與分析，以確定最佳治療方案；④目前rTMS在卒中后平衡功能障礙領(lǐng)域的研究國外僅有一篇文章報道，而國內(nèi)未見報道，因此國內(nèi)學者可做出進一步研究。

綜上，rTMS在腦卒中患者多種功能康復(fù)方面仍存在很大的研究空間，最終使越來越多的腦卒中患者從中獲益。

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（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：張瑜杰）