湖北省某大型三甲醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)報研究

韓葆華，王玫，夏俊

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

湖北省某大型三甲醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)報研究

韓葆華，王玫，夏俊

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

調(diào)查了解湖北省某大型三甲醫(yī)院開展新農(nóng)合即時結(jié)報的具體情況，分析其存在的問題，并給出對策建議。首先，降低醫(yī)療費用，努力解決“看病貴”問題；其次，升級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提高工作效率；再次，統(tǒng)一三大目錄，提高審核質(zhì)量；最后，多方協(xié)調(diào)，緩解醫(yī)院資金墊付壓力。

三甲醫(yī)院；新農(nóng)合；即時結(jié)報

新農(nóng)合即時結(jié)報是指參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在各級新農(nóng)合定點醫(yī)院住院，出院時在定點醫(yī)院進行報銷審核并由醫(yī)院先行墊付新農(nóng)合補償部分的住院費用，定點醫(yī)院在與各地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算墊付款[1]。2011年，湖北省衛(wèi)生計生委開始試點新農(nóng)合即時結(jié)報工作；2012年，全面鋪開省級定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合即時結(jié)報工作。參合農(nóng)民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，在定點醫(yī)院出院時，其住院費用分為兩2部分，即自付部分和新農(nóng)合基金支付部分。患者只需繳納自付部分的費用，另一部分由新農(nóng)合基金支付的費用，則由定點醫(yī)院定期與患者所在的縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算[2]。這項工作的開展，在一定程度上緩解了農(nóng)民看病貴、無錢支付住院費用的問題，也在一定程度上對定點醫(yī)院的醫(yī)保新農(nóng)合工作提出了更高的管理要求。

某大型三甲醫(yī)院為首批省級新農(nóng)合即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)，2012年開始為全省103個縣級新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域提供即時結(jié)報服務(wù)。四年來，即時結(jié)報各項制度不斷完善，新農(nóng)合患者大幅增加，即時結(jié)報人數(shù)不斷上升。進而，開展對即時結(jié)報相關(guān)問題的相關(guān)研究，有利于不斷調(diào)整和完善即時結(jié)報工作，也能繼續(xù)深入和推動即時結(jié)報工作。

1 新農(nóng)合即時結(jié)報的目的

定點醫(yī)療機構(gòu)開展新農(nóng)合即時結(jié)報工作，可以使參合農(nóng)民及時報銷醫(yī)藥費用，也可以加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的監(jiān)管，還可以防范虛假發(fā)票、虛假報銷等弄虛作假、騙取新農(nóng)合基金行為的發(fā)生，對鞏固和完善新農(nóng)合醫(yī)療制度有著重要的作用。

1.1 方便參合農(nóng)民及時報銷 施行新農(nóng)合即時結(jié)報以后，參合農(nóng)民不需要再像以前一樣，先現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用，再回當?shù)厣暾垼却^長時間后報銷款才能到賬。即時結(jié)報可以實現(xiàn)在出院時直接結(jié)算報銷，患者只需要支付按政策需要自己承擔的部分醫(yī)療住院費，其他可報銷部分由醫(yī)院和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。真正實現(xiàn)了“哪住院，哪報賬”、“當日出院，當日報賬”[3]的管理目標，較好地解決了參合農(nóng)民住院后無資金墊付、資金周轉(zhuǎn)不濟、費用報銷不及時等困難,有效地避免了參合農(nóng)民或其家屬為領(lǐng)取報銷款往返奔走,影響患者康復,耽誤農(nóng)活等不良結(jié)果。

1.2 加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管 開展即時結(jié)報工作后，新農(nóng)合管理部門可以有更多的時間，通過信息系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控，而無需花費大量人力、物力來對參合農(nóng)民住院費用補償?shù)南嚓P(guān)資料進行審核[4]；同時通過在撥付醫(yī)療機構(gòu)墊付費用時，扣除質(zhì)保金及不合理醫(yī)療費用等方式，督促醫(yī)療機構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的問題進行處理，從而加強了對定點醫(yī)院的監(jiān)管，減少了不合理收費的現(xiàn)象。

1.3 防范惡意騙取新農(nóng)合基金的行為 開展即時結(jié)報后，參合農(nóng)民在定點醫(yī)院可以直接就地報銷，數(shù)據(jù)和單據(jù)在醫(yī)療機構(gòu)和新農(nóng)合管理部門之間借助信息系統(tǒng)流轉(zhuǎn)，不再憑相關(guān)住院資料回參合地審核報銷，這樣有效的避免了偽造住院費收據(jù)、清單等惡意騙取新農(nóng)合基金的行為。

2 研究對象

2.1 一般情況 某大型三甲醫(yī)院是湖北省內(nèi)首屈一指的大型綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有病床4 000張，設(shè)52個臨床和醫(yī)技科室，其中國家重點學科8個，國家臨床重點專科30個，是湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)省級定點醫(yī)院、武漢市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險等定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院。醫(yī)院設(shè)立獨立的管理部門（醫(yī)療保險辦公室）和專門的服務(wù)場所（醫(yī)保農(nóng)合服務(wù)大廳）。目前有八名醫(yī)院管理專職工作人員進行管理、經(jīng)辦、審核報銷和政策咨詢等具體業(yè)務(wù)，配有計算機、傳真機、復印機等必要的辦公設(shè)備。

2.2 醫(yī)院執(zhí)行新農(nóng)合政策情況 自2012年掛牌新農(nóng)合省級定點醫(yī)療機構(gòu)后，2012～2015年期間，該院結(jié)合國家有關(guān)政策認真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容。組織全員工作人員認真學習新農(nóng)合各項內(nèi)容，熟悉新農(nóng)合診療標準，實行醫(yī)保辦、收費處、臨床科室共同把關(guān)，減少、杜絕違規(guī)收費。2012～2015年某大型三甲醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)報患者收治情況見表1。四年間該院收治人數(shù)、醫(yī)療總費用、墊付資金年平均增長均接近200%。即時結(jié)報患者人數(shù)的迅速增加說明該院通過認真履行職責，使新農(nóng)合即時結(jié)報覆蓋面不斷擴大，成績喜人。通過縮短平均住院日、控制藥占比使新農(nóng)合患者實際補償率保持穩(wěn)定并略有增加。年人均費用先下降又反彈，總體呈輕微上漲趨勢，略高于2012～2015年CPI年上漲幅度（2.5%左右）。

表1 某大型三甲醫(yī)院2012～2015年新農(nóng)合即時結(jié)報患者收治情況Table 1 Report cases of new rural cooperative medical patients from 2012 to 2015

2.3 三類醫(yī)保患者住院費用比較 2014年度該院城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合患者的費用信息進行統(tǒng)計，具體信息見表2。

表2 某大型三甲醫(yī)院2014年三類醫(yī)保患者住院費用比較Table 2 Compare the cost of three Medicare patients in 2014

3 討論

3.1 扎實工作，促進即時結(jié)報人數(shù)大幅增加 該院高度重視新農(nóng)合即時結(jié)報工作，成立了以黨政一把手為主任委員的新農(nóng)合工作委員會，并以醫(yī)院文件形式制定新農(nóng)合工作管理辦法，明確各臨床科室、各職能部門職責與分工。醫(yī)保辦具體承擔新農(nóng)合即時結(jié)報的管理工作，有8名專職工作人員、專門的工作場所和必要的辦公條件。該院設(shè)立了醫(yī)保農(nóng)合服務(wù)大廳，為參保參合農(nóng)民辦理手續(xù)提供方便。對前來就診的參合農(nóng)民，工作人員熱情接待、耐心解釋，告知患者是否可以即時結(jié)報、需要準備哪些資料等。另外醫(yī)保辦每月組織人員到病區(qū)進行新農(nóng)合服務(wù)質(zhì)量考核，重點檢查新農(nóng)合患者使用自費項目知情同意情況，將檢查結(jié)果和科室評先評優(yōu)相結(jié)合，有力的提高了臨床科室對新農(nóng)合工作的重視程度。通過努力，該院的新農(nóng)合即時結(jié)報人數(shù)逐年大幅增加。

3.2 大力宣傳，促進即時結(jié)報工作順利開展 為了搞好新農(nóng)合即時結(jié)報工作，讓參合農(nóng)民了解新農(nóng)合即時結(jié)報政策，該院在門診大廳、住院部結(jié)算中心等醒目位置均設(shè)立了新農(nóng)合即時結(jié)報宣傳標牌，公布即時結(jié)報的轉(zhuǎn)診、入院、結(jié)算流程。參合農(nóng)民在來院就診、辦理入院、出院結(jié)算時，可以清楚的按照流程指引，辦理新農(nóng)合即時結(jié)報手續(xù)，在醫(yī)院現(xiàn)場報銷。該院還在醫(yī)院網(wǎng)站以及內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)上設(shè)立專欄，宣講新農(nóng)合政策，利于患者了解和醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學習。通過多種方式的宣傳，提高了來院參合農(nóng)民和全體醫(yī)務(wù)人員對新農(nóng)合即時結(jié)報的知曉度，促進了即時結(jié)報工作的順利開展。

3.3 特殊病種不能納入即時結(jié)報，導致即時結(jié)報比率不高即時結(jié)報比率是指實際進行即時結(jié)報的患者人數(shù)和新農(nóng)合管理部門開出的即時結(jié)報轉(zhuǎn)診信息之間的比值[5]。湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療即時結(jié)報實施辦法規(guī)定某些特殊病種不列入即時結(jié)報范圍，如事故、酗酒、斗毆所致外傷，人工輔助生殖技術(shù)、整形美容等。例如，在文件中寫明對不涉及第三方的意外傷害及生理功能性整形可以根據(jù)具體情況納入即時結(jié)報，但實際操作中醫(yī)院為了規(guī)避風險往往將所有外傷及整形患者排除在即時結(jié)報之外。例如，外傷的新農(nóng)合患者，其就診時全憑患者或家屬主訴，而無可靠依據(jù)證實該患者是因何種原因受傷，其是否涉及第三方的意外傷害，其是否屬于新農(nóng)合基金支付范圍[6]。同理，生理功能性整形患者也由于此原因往往不能在醫(yī)院進行即時結(jié)報，因此即時結(jié)報比率不高。

3.4 控費意識弱，導致實際報銷比例偏低 對2014年度該院城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合患者的費用信息進行統(tǒng)計，可以發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合患者的例均費用介于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民患者之間，但新農(nóng)合患者的自費費用占比高于城鎮(zhèn)醫(yī)保患者，因而造成實際報銷比例偏低[7]。目前，湖北省城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保均由人社部門下屬的醫(yī)保局或醫(yī)保中心管理，醫(yī)保中心與醫(yī)院建立結(jié)算關(guān)系，在結(jié)算過程中會對住院費用進行審查，對不合理費用給予罰款。從而使醫(yī)生在接受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保患者時，有費用控制意識。雖然省衛(wèi)生計生委也出臺了新農(nóng)合的相關(guān)管理辦法，但各縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對不合理醫(yī)療費用的監(jiān)管力度不夠，這就減弱了醫(yī)生控制新農(nóng)合費用的意識，最終導致新農(nóng)合在住院費用控制方面的效果要比職工醫(yī)保和居民醫(yī)保差，其實際報銷比例偏低的現(xiàn)狀。并由于“誘導需求[7-8]”的存在，使得新農(nóng)合患者自費費用高于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，從而導致實際報銷比例偏低。

4 對策及建議

4.1 降低醫(yī)療費用，提高新農(nóng)合患者實際報銷比例 根據(jù)目前湖北省執(zhí)行的新農(nóng)合即時結(jié)報政策，新農(nóng)合患者在省級定點醫(yī)院住院的起付線為2 000元（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付線為1 000元，第二次減半）。起付線以上范圍內(nèi)醫(yī)療費用分段報銷（2 000～5 000元報銷比例為50%，5 000～20 000元報銷比例為55%，20 000元以上報銷比例為60%）。新農(nóng)合患者住院費用中自費超范圍費用占比較大，從而使即時結(jié)報實際報銷比例不高[9]。建議各縣市農(nóng)合辦借鑒醫(yī)保、商保等的經(jīng)驗，強化自費項目管理，督促醫(yī)院合理使用藥品、診療、材料，尊重患者的自主選擇權(quán)，在使用時目錄外項目時嚴格簽署患者知情同意書，引導醫(yī)生多選擇農(nóng)合目錄范圍內(nèi)的項目，少使用或不使用自費項目，從而提高新農(nóng)合患者的實際報銷比例。

4.2 系統(tǒng)升級、提高效率，減輕醫(yī)院壓力 目前，醫(yī)院與各縣市農(nóng)合辦的資料報送聯(lián)系主要靠郵遞，每月21～25日把當期所有新農(nóng)合患者即時結(jié)報的資料寄往各地。對每一份即時結(jié)報資料，醫(yī)院均要按照規(guī)定順序整理裝訂，包括患者住院費用收據(jù)、清單、身份證或農(nóng)合卡復印件、當?shù)亻_具的轉(zhuǎn)診單、即時結(jié)報結(jié)算審批表等。在即時結(jié)報患者數(shù)量劇增的情況下，醫(yī)院資料整理寄送的壓力日益增加，不僅需要更多的房間和人手進行材料整理裝訂，寄送資料的郵費也迅速增加。同時由于各種因素，經(jīng)常會有經(jīng)辦機構(gòu)收到報銷資料延遲的情況出現(xiàn)，延長了結(jié)算時間，還造成新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)不能按時撥付費用，增加了醫(yī)療機構(gòu)的資金墊付壓力，造成即時結(jié)報難以展開。

因此，應(yīng)升級新農(nóng)合即時結(jié)報專用網(wǎng)絡(luò)，通過即時結(jié)報系統(tǒng)平臺實現(xiàn)各縣市農(nóng)合辦對新農(nóng)合定點醫(yī)院和新農(nóng)合患者醫(yī)療費用的實時監(jiān)控[10]。同時進一步完善新農(nóng)合即時結(jié)報管理系統(tǒng)功能，盡可能在盡快實現(xiàn)網(wǎng)上審核和結(jié)算。采取目前同城定點醫(yī)院向醫(yī)保農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)報送電子信息的方法，通過專用網(wǎng)路傳輸患者費用和住院信息，不再進行紙質(zhì)單據(jù)材料的寄送。醫(yī)院墊付新農(nóng)合即時結(jié)報資金后，直接將費用明細、醫(yī)囑、檢查報告等住院就診數(shù)據(jù)上報到省農(nóng)合辦平臺中心服務(wù)器，由中心服務(wù)器將數(shù)據(jù)傳輸給湖北省內(nèi)103個新農(nóng)合縣市級統(tǒng)籌區(qū)，農(nóng)合辦日常通過平臺對費用信息和電子病歷進行審查，亦可起到對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督作用。在將來各縣市農(nóng)合辦條件具備的情況下，可進一步考慮引進新農(nóng)合患者住院就醫(yī)實時監(jiān)控系統(tǒng)，對患者住院期間的醫(yī)療行為開展實時監(jiān)督。

4.3 統(tǒng)一醫(yī)保農(nóng)合目錄，利于醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行 目前湖北省衛(wèi)生計生委規(guī)定新農(nóng)合統(tǒng)一采用《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄（第四版省市級部分）》和2012版國家基本藥物品種及劑型，目錄內(nèi)的藥品費用納入支付范圍。而城鎮(zhèn)醫(yī)保使用的是人社部門制定藥品、診療和材料目錄，兩者之間差別較大。醫(yī)生在開展臨床診療過程中需要參考多個目錄，往往容易搞混淆。建議省級新農(nóng)合和醫(yī)保主管部門進行協(xié)商，盡快統(tǒng)一醫(yī)保農(nóng)合目錄，根據(jù)籌資繳費水平，通過確定不同的報銷比例保證有差異的保險待遇。這樣不僅利于醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行目錄，也可促進兩種保險經(jīng)辦機構(gòu)在開展醫(yī)療費用審核時逐步使用同一平臺、同一系統(tǒng)，避免了人力物力資源的浪費。

4.4 加快墊付資金撥付，減輕定點醫(yī)院壓力 由于各縣市新農(nóng)合基金由財政部門統(tǒng)一管理，因此各地財政應(yīng)加強對農(nóng)合辦及時撥付墊付資金的支持，建議縣市農(nóng)合辦按照省衛(wèi)生計生委文件要求，力爭在收到即時結(jié)報材料的30個工作日內(nèi)及時向定點醫(yī)院撥付墊付款項，減輕定點醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)壓力。目前，每家定點醫(yī)院要面向全省所有開展新農(nóng)合的縣市，而各縣經(jīng)濟發(fā)展情況不同，財政條件不一，政策差異較大。建議借鑒湖北省城鎮(zhèn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算方式，由定點醫(yī)院直接對接地市級農(nóng)合辦，地市農(nóng)合辦再與所轄縣級農(nóng)合辦結(jié)算[11]。這樣可以簡化工作程序，統(tǒng)一結(jié)算方案，減少因縣市報銷政策等不同而引起的問題。開展新農(nóng)合即時結(jié)報，有力地促進了參合農(nóng)民患者分享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高了參合農(nóng)民的健康保障水平[12]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險制度的有機整合，是進一步消除城鄉(xiāng)差別，推進城鄉(xiāng)一體化發(fā)展有力保障。某大型三甲醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)報的開展順應(yīng)了這一形勢，相信經(jīng)過不斷的完善和提高，此項工作的開展將更加順利、將凸顯出更大的社會效益和經(jīng)濟效益。

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Investigation of speedy reimbursement of new rural cooperative medical system in a hospital in Hubei

Han Bao-hua,Wang Mei,Xia Jun
(Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science&Technology,Wuhan,Hubei,430030，China)

Investigated speedy reimbursement work in a hospital in Hubei,analyzed its problem.It put forward that solve the problem of“to see a doctor expensively”according to reduce health care costs,and improve the reimbursement ratio，upgrade network system to improve working efficiency,unite the three major catalogues to increase examine quality.At last,coordinate in many ways to reduce the pressure of hospital advance funds.

Tertiary hospital;New rural cooperative medical system;Speedy reimbursement

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.02.104

王玫，E-mail:wm69520@126.com