后聯合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折的可行性分析

張強，張敏，黃志榮，章智華，王高

（南昌市洪都中醫院脊柱關節科，江西 南昌 330008）

后聯合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折的可行性分析

張強，張敏，黃志榮，章智華，王高

（南昌市洪都中醫院脊柱關節科，江西 南昌 330008）

目的 研究前后聯合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折的可行性。方法 選取60例復雜脛骨平臺伴后髁骨折患者隨機分為觀察組和對照組，各30例，對照組患者行傳統前側入路手術，觀察組患者行前后聯合小切口入路手術，患者術后隨訪12～24個月，比較兩組患者骨折愈合時間，手術前后HSS及VAS評分，記錄患者術后并發癥發生情況，利用X2與t值對數據加以檢驗。結果 觀察組患者骨折愈合時間（3.95±1.07）個月顯著短于對照組（6.83±1.62）個月（t=8.1250，P＜0.05）；兩組患者術后膝關節功能HSS評分和疼痛VAS評分均優于術前（P＜0.01），且術后觀察組患者HSS評分及VAS評分均優于對照組（P＜0.01）；觀察組患者術后并發癥發生率6.67%顯著低于對照組患者術后并發癥發生率26.67%（P＜0.05）。結論 前后聯合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折可顯著促進患者愈合，改善膝關節功能，減少術后疼痛，安全性好，具有較高的臨床可行性。

前后聯合入路；脛骨平臺骨折；后髁骨折；可行性

復雜脛骨平臺伴后髁骨折病情復雜，治療難度較大，由于膝關節后側解剖結構復雜，患者常有關節內部骨折、膝關節腫脹、活動受限等表現，術后易發生切口感染等并發癥[1-2]。本文旨在研究前后聯合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折的可行性，以完成搭建穩定、舒適的對位，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年5月～2015年11月南昌市洪都中醫院收治的復雜脛骨平臺伴后髁骨折患者60例，均經膝關節正側位X片及CT三維重建確診，其中男37例，女23例，年齡21～69歲，平均（41.7±5.2）歲；開放性骨折14例，閉合性骨折46例；Ⅰ型骨折4例，Ⅱ型骨折35例，Ⅲ型骨折18例，Ⅳ型骨折3例；致傷原因：車禍傷26例；重物擠壓傷15例；高空墜落傷12例；擊打傷7例。將患者按隨機數表法分為觀察組和對照組各30例，兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 術前常規處理，開放性骨折者行清創處理閉合創口，閉合性骨折者行跟骨牽引，觀察軟骨組織情況，待紅腫消退后行手術治療。患者接受硬膜外麻醉，對照組患者行傳統前側入路手術，從髕骨上極上方3 cm切開，延伸至脛骨內側面中線行11～14 cm弧形切口，剝離脛骨干，探查損傷情況，復位塌陷骨折塊，將鋼板置于脛骨外側固定。觀察組患者行前后聯合小切口入路手術，患者取45°屈曲姿勢，后外側切口起于膝關節股二頭肌腱內側，行8～10 cm切口，探查并分離腓總神經和股二頭肌腱、腓腸肌外側頭外緣，骨膜下分離比目魚肌的腓骨起點，充分暴露脛骨平臺后外側及關節囊，外旋患肢，于膝關節前正中做切口，剝離脛骨干，探查損傷情況，復位塌陷骨折塊，使用克氏針固定，恢復關節面平整，隨后置入鋼板，修復韌帶。術后給予患者常規抗感染、抬高患肢、冰敷切口等治療措施，早期即進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察指標[3]患者術后隨訪12～24個月，記錄骨折愈合時間；采用美國特種外科醫院膝關節HSS評分評估治療效果，評分越高表明膝關節功能恢復越好，滿分100分，其中疼痛程度30分，膝關節功能22分，膝關節活動度18分，肌力10分，膝關節屈曲畸形10分，膝關節穩定性10分；采用視覺模擬評分法（VAS）將患者手術前后疼痛程度分為0～10分，得分越高疼痛程度越高，其中0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為明顯疼痛但可忍受，7～10分為難以忍受的強烈疼痛，影響食欲、睡眠；其中0～6級為疼痛緩解。

1.3.2 記錄兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS18.0統計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者骨折愈合時間（3.95±1.07）個月顯著短于對照組患者骨折愈合時間（6.83±1.62）個月（t=8.1250，P＜0.01）；兩組患者術后膝關節功能HSS評分和疼痛VAS評分均優于術前（P＜0.01），且術后觀察組患者HSS評分及VAS評分均優于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者手術前后HSS及VAS評分變化情況(±s）Table 1 Changes of HSS and VAS scores in the two groups before and after operation(±s）

表1 兩組患者手術前后HSS及VAS評分變化情況(±s）Table 1 Changes of HSS and VAS scores in the two groups before and after operation(±s）

項目t值P值HSS評分VAS評分觀察組（n=30）治療前55.18±20.63 8.15±1.07治療后92.57±14.73 2.95±0.98對照組（n=30）治療前58.91±23.14 8.09±1.16治療后81.39±15.28 4.03±1.07 2.8852 4.0769 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況 觀察組患者術后并發癥發生率6.67%顯著低于對照組患者術后并發生發生率26.67%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發生發生情況Table 2 postoperative and occurrence of two groups of patients

3 討論

復雜脛骨平臺伴后髁骨折多為高能量所致的脛骨平臺后側骨骼發生劈裂，常伴有嚴重的軟組織損傷、交叉韌帶及血管、表皮損傷，且有水泡形成[4]，因膝關節周圍腫脹、脛骨軟組織覆蓋較差，患者極易出現切口感染、皮膚邊緣壞死等并發癥，進而可能嚴重影響膝關節功能[5]。因此在CT三維重建的基礎上選擇恰當的手術入路和內固定，妥善處理好韌帶修復、骨折復位內固定并保護好軟組織對于提高治療效果、改善預后極為重要[6]。

傳統前側入路切口手術治療時視野受限，操作難度大，解剖復位復雜，內固定困難，患者術后恢復和早期關節功能鍛煉受到影響[7]。前后聯合小切口入路手術不需大面積的軟組織剝離即可充分暴露手術視野，大大降低了手術操作的復雜程度，增強了對軟組織的保護效果；同時后側入路鋼板可能改善關節面復位效果，最大化達到內側柱骨塊復位處，提高了內固定的穩定性，避免了高能量損傷導致的內側柱粉碎對外側固定效果的影響，解決了傳統手術方式存在的下肢力線不一致的問題[8]，為術后早期進行功能恢復訓練奠定了基礎。本研究表明，觀察組患者骨折愈合時間顯著短于對照組（P＜0.01）；兩組患者術后膝關節功能HSS評分和疼痛VAS評分均優于術前（P＜0.01），且術后觀察組患者HSS評分及VAS評分均優于對照組（P＜0.01）；觀察組患者術后并發癥發生率6.67%顯著低于對照組患者術后并發生癥發生率26.67%（P＜0.05）。

綜上所述，前后聯合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折可顯著促進患者愈合，改善膝關節功能，減少術后疼痛，安全性好，具有較高的臨床可行性。

[1] 李紅良,李軍偉,劉躍華.復雜脛骨平臺伴后髁骨折前后聯合小切口治療效果觀察[J].河南外科學雜志,2014,20(1)：104-105.

[2] 尹廣政.前后聯合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折患者的臨床效果[J].中國民康醫學，2015,27（3）：30-31.

[3] 王建，傅智平，吳勝祥.鎖定鋼板經后內側切口治療勝骨平臺后內側踝骨折6例臨床分析[J].當代醫學，2012,19（17）：166-167.

[4] 曾衛平.前后聯合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折臨床分析[J].海南醫學，2011,22（1）：11-13.

[5] 劉劍.前后路聯合小切口手術治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折的臨床效果[J].臨床合理用藥，2015,8（2C）：97-98.

[6] 黃民贊.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析[J].當代醫學，2015,21（10）：31-32.

[7] 彭磊.前后聯合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折臨床探析[J].中國實用醫刊，2015,42（3）：21-22.

[8] 米占虎，楊海波，王拯，等.三切口聯合入路切開復位內固定治療復雜脛骨平臺骨折[J].中華創傷骨科雜志，2013,15（12）：1088-1089.

The Feasibility of CombinedAnterior-posterior Approach Surgery in Treating Tibal Plateau Fracture Combined with Posterior Condylar Fracture

Zhang Qiang,Zhang Min,Huang Zhi-rong,Zhang Zhi-hua,Wang Gao
（Department of spine and joint,Hongdu Hospital of traditional Chinese Medicine,Nanchang,Jiangxi,330008，China）

Objective To research the feasibility of combined anterior-posterior approach surgery in treating tibal plateau fracture combined with posterior condylar fracture.Methods Divided 60 tibal plateau fracture combined with posterior condylar fracture patients into observation group and control group randomly,with 30 cases in each.The observation group were treated with anterior-posterior approach surgery while the control group were treated with traditional anterior approach surgery.UseX2test and t value to the data.Results The fracture healing time of observation group（3.95±1.07）was significantly shorter than control group （6.83±1.62）（t=8.1250，P＜0.05）;The differences of the HSS score and VAS score were all significant after surgery in both groups （P＜0.01）while the score of HSS in observation group was significantly higher and the score of VAS was significantly lower than control group after surgery（P＜0.01）.The rate of adverse reactions in observation group 6.67%was significantly lower than control group 26.67%(P＜0.05).Conclusion Combined anterior-posterior approach surgery can significantly shorten fracture healing time, improve knee function,relieve pain in treating plateau combined with posterior condylar fracture.

Combined anterior-posterior approach;Tibal plateau fracture;Posterior condylar fracture;Feasibility

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.007