74例非計劃性拔管的原因分析及應對措施

白 艷，蘆國芳

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

74例非計劃性拔管的原因分析及應對措施

白 艷，蘆國芳

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

非計劃性拔管；原因；應對措施

非計劃性拔管是指導管滑脫或患者未經醫務人員同意將插管拔除，包括醫護人員操作不當引起的拔管。非計劃性拔管是留置管道患者的一種嚴重并發癥。筆者通過對某“三甲”醫院發生的74例非計劃性拔管進行回顧性分析，尋找發生原因，提出應對措施，以降低非計劃性拔管的發生率，現介紹如下。

1 一般資料和方法

1.1 資料

抽取某“三甲”醫院2015年6月—2016月7月期間不良事件上報中74例非計劃性拔管的案例，了解其構成情況，詳見表1。

表1 74例非計劃性拔管的基本情況

1.2 方法

1.2.1 分析方法 用回顧分析方法對患者及護士的一般資料及非計劃性拔管事件發生經過與原因進行歸納總結，探討影響非計劃性拔管事件發生的原因及應對措施。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS18．0統計軟件對數據進行分析，采用χ2檢驗對計數資料進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 非計劃性拔管原因

造成74例非計劃性拔管的原因大致分為兩類，一類是患者因素引起的，有26例（35．14%）；一類是醫護人員因素引起的，有48例（64．86%），其中因管路固定方法不當造成的非計劃性拔管22例，占29．73%，是醫護人員因素中比較重要的一個。詳見表2。

表2 發生非計劃性拔管的主要因素

2.2 不同工作年限和職稱的護理人員非計劃性拔管發生情況

調查顯示，不同工作年限護理人員非計劃性拔管發生率比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。不同職稱護理人員非計劃性拔管發生率比較，差異有統計學意義（χ2=29．034，P＜0．05），詳見表3。進一步進行兩兩比較發現，護士與護師非計劃性拔管發生率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），護師與主管護師非計劃性拔管發生率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），而護士與主管護師非計劃性拔管發生率比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

表3 不同工作年限和職稱護理人員非計劃性拔管發生情況

2.3 非計劃性拔管發生時間、時段及科室分布比較

本組患者置管總數為14 602例，發生非計劃性拔管74例，其中節假日、雙休日（置管數3 651例）的非計劃性拔管24例，工作日（置管數10 951例）的非計劃性拔管50例，兩者比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；而不同時段（8：00—18：00、18：00—24：00、24：00—8：00）的非計劃性拔管發生率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），其中在24：00—8：00的非計劃性拔管率最高（2．53‰），18：00—24：00次之（1．37‰），發生率最低的是8：00—18：00（1．16‰）；發生非計劃性拔管集中在外科與內科，內科的非計劃性拔管率高于外科（P＜0．05），詳見表4。

3 討論

3.1 非計劃性拔管的導管構成及預防措施

從表1可見，非計劃性拔管中，胸腹腔導管25例（33．78%），胃管、鼻腸營養管23例（31．08%），導尿管16例（21．62%），中心靜脈導管6例（8．11%），氣管插管4例（5．41%）。氣管插管在危重患者的搶救中發揮著重要作用，醫護人員也非常重視，4例氣管插管的非計劃性拔管均為危重患者，是由于躁動造成的拔管，復插率100%。反復插管會造成患者機械性損傷，對意識不清及躁動不安的患者，合理使用鎮靜劑、酌情進行約束可降低意外拔管的發生率。中心靜脈導管被廣泛應用于臨床，在危重患者的搶救、中心靜脈壓測量、中心靜脈給藥、營養支持及快速擴容等方面發揮著重要作用。6例中心靜脈導管的非計劃性拔管中，1例因為堵管拔管；2例因患者持續發熱，考慮為導管相關性感染拔管；2例因固定不當拔管；1例為患者躁動，約束不當自行拔管。因此，護理人員做好穿刺靜脈與導管的評估、嚴格執行無菌技術及操作流程、提高操作技能水平是應對中心靜脈導管非計劃性拔管的重要措施。

3.2 發生非計劃性拔管科室分布、主要因素及應對措施

從表4可見，內科的非計劃性拔管率高于外科（P＜0．05），這與多項研究不符[1]。在內科的非計劃性拔管中，胸腹腔導管占內科拔管總數的50%以上。從表2可見，因管路固定方法不當及約束不當引起的非計劃性拔管占醫護人員因素的70%以上（35/48），是醫護人員因素中比較重要的兩個方面，尤以內科更為顯著。與內科臨床醫護人員溝通后發現，內科的置管主要為胸腔或腹腔積液的引流管，置管后部分醫生只是局部覆蓋無菌紗布，用膠布固定，患者在翻身時非常容易造成局部膠布、紗布的移位而拔管。目前臨床多用一次性胸腹穿包，包內用物齊全，但部分醫師只關注插管是否合適而忽視導管固定的重要性，患者舒適度一旦改變，常伴有疼痛現象，在身體出現痛感及敷貼起邊的過程中，常伴有非計劃性拔管現象[2]，所以對導管固定重視不夠是造成內科拔管的主要原因。隨著醫療技術的不斷發展，多學科交叉，胸腹腔置管已成為內科治療中常用的一種技術手段，這對內科醫護人員也提出了新的要求。提高醫護人員對導管的認識，妥善固定導管[3-4]，可降低內科胸腹腔導管非計劃性拔管的發生。在患者因素中，患者不配合占到此因素的65．4%（17/26），部分患者因置管后異物感帶來的不適，對置管與疾病治療及康復之間的關系了解不深、認識不足而自行拔管，這與醫護人員在置管前后和患者及其家屬的溝通不到位有關，只是站在醫護人員的角度常規進行健康教育，對健康教育的效果不重視。因此，應用通俗易懂的語言，以患者的視角告知其導管對疾病治療、康復的重要性，多次講解，確認效果，取得良好的醫患配合，這樣可減少患者自行拔管的發生率。

3.3 職稱與非計劃性拔管之間的關系及應對措施

從調查可知，護士與護師非計劃性拔管發生率比較，差異有統計學意義（P＜0．05）；護師與主管護師非計劃性拔管發生率比較，差異有統計學意義（P＜0．05）；而護士與主管護師比較，差異無統計學意義（P＞0．05），護師發生非計劃性拔管的比例最高。目前臨床護士年輕化，依據醫院護理人員規范化培訓的規定，新入職護士在臨床有一年的輪轉期，輪轉期間由具有帶教資質的高年資教師帶教，獨立工作后，依據層級管理制度及護理人員崗位說明書，在患者分配上主要負責醫囑中需要二級、三級護理的患者，需要特級、一級護理的患者多由高年資護士從旁進行指導；同時需要特級、一級護理的患者主要由護師及主管護師分管，而護師在臨床經驗、患者觀察重點及健康教育指導方面與主管護師相比尚顯不足，因此護師的非計劃性拔管率最高。目前臨床護理人員的年輕化給護理管理者帶來極大的挑戰，我們對新入職護士的規范化培訓落實較好，而對于年輕護師的專科知識與技能的指導以及溝通能力的強化、督導存在不足，因此在注重對低年資護士培訓的同時要強化對年輕護師綜合能力的培養，加強護理專科質量督導。

3.4 時間、時段與非計劃性拔管之間的關系及應對措施

從表4可見，工作日與節假日、雙休日發生非計劃性拔管的幾率比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。醫院護理部有明確規定，節假日及雙休日期間，在人力減少的情況下，強調高年資護理人員在崗的比率，以保證護理質量，減少護理差錯與糾紛的發生。所以，保證節假日、雙休日高年資護理人員的在崗率是提高護理質量的重要舉措。而在不同時段發生的非計劃性拔管率比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。醫院臨床科室護理單元大部分采用APN排班模式，A班、P班在崗時間為7小時，N班在崗時間為10小時，日間護理人力相對于夜間比較充足，護理人員精力也相對充沛；夜間護理人力減少，對患者的巡視觀察不夠，且患者夜間迷走神經興奮，易出現煩躁等[1]，在睡眠時自行翻身，導管固定不佳或管路長度不足的情況下，即可增加非計劃性拔管發生的風險。增加N班護理人員，提高巡回頻率，可及時發現非計劃性拔管的風險。而適當縮短N班護理人員在崗時間是否能降低非計劃性拔管發生率有待進一步探討。

綜上所述，非計劃性拔管是由多種因素引起的，關乎患者的治療與護理的安全，并可引發一系列并發癥，因此分析發生非計劃性拔管的原因，制訂有效的預防措施，醫護患三者之間有效溝通、相互支持與配合，合理安排人力資源，強化護理人員專科技能的培訓與督導，加強醫護人員的責任心，做好病情觀察及導管評估，對躁動昏迷患者進行合理約束，可降低非計劃性拔管的發生率。

表4 非計劃性拔管發生時間、時段及科室分布的比較

[1]段應龍，丁四清，張秋香，等．63例非計劃性拔管事件分析及對策[J]．中國護理管理，2015，15（10）：1261．

[2]劉良英，梁珍．外科患者非計劃性拔管根本原因分析及護理對策[J]．現代診斷與治療，2015，26（14）：3335．

[3]葉暉蓉．思樂扣代替針線縫合固定深靜脈及胸腹腔導管[J]．齊魯護理雜志，2011（19）：13．

[4]劉學英．纏繞固定法預防胸腔引流管非計劃性拔管[J]．護理學報，2008，15（8）：91．■

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1671-1246（2017）10-0115-02