血液透析濾過對維持性血液透析患者微炎癥與營養狀態的影響觀察與護理

劉 月, 左 娜

(四川省遂寧市中心醫院 血液凈化室, 四川 遂寧, 629000)

血液透析濾過對維持性血液透析患者微炎癥與營養狀態的影響觀察與護理

劉 月, 左 娜

(四川省遂寧市中心醫院 血液凈化室, 四川 遂寧, 629000)

目的 研究血液透析濾過對維持性血液透析患者微炎癥和營養狀態的影響。方法 選擇維持性血液透析的終末期腎病患者300例，采用隨機數字表法將患者隨機分為2 組, HDF組和HD組，各150例，分別于治療前和治療12周后采血檢測2組患者微炎癥指標，包括超敏C 反應蛋白(hs-CRP)、白介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α), 與營養指標，包括血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB) 及血紅蛋白(Hb)的變化。結果 HD組與HDF組患者治療前hs-CRP、IL-6、TNF-α與TP、ALB及Hb差異均無統計學意義(P>0.05); 治療后, HD組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前無顯著改變(P>0.05); HDF 組治療后血hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前均顯著下降(P<0.01); HD組和HDF組治療后較治療前TP、ALB及Hb 均升高(P<0.05)。HDF組治療后TP、ALB及Hb升高幅度較HD組明顯(P<0.05), hs-CRP、IL-6、TNF-α水平下降幅度較HD組顯著(P<0.05)。結論 HDF治療技術可有效清除維持性血液透析患者體內的中大分子炎癥因子，改善微炎癥狀態，提高維持性血液透析患者的營養狀態。

血液透析濾過; 血液透析; 微炎癥; 營養狀況

隨著科學技術的迅猛發展，血液凈化技術取得了長足的進步，從而使得維持性血液透析(MHD)患者的生存時間也在不斷延長，但終末期腎臟病的并發癥的發生率仍然較高，嚴重降低了患者的生活質量。伴隨著國內外學者對營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化(MIA)綜合征研究的不斷深入[1], 學者們對MHD 患者體內的炎癥反應與營養不良、心血管遠期并發癥之間的關系越來越重視。本文通過對血液凈化中心的300例MHD患者微炎癥指標與營養指標檢測，探討血液透析濾過(HDF) 對MHD患者微炎癥和營養狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月—2016年3月在本院血液凈化中心進行MHD的終末期腎病患者300例，采用隨機數字表法隨機分為2組, HDF 組150例，男87例，女63例，年齡22～75歲，平均年齡(46.7±5.7)歲，其中糖尿病腎病48例，慢性腎小球腎炎32例，高血壓性腎病25例，梗阻性腎病19例，IgA 腎病26例，平均透析時間為(5.7±1.5)年。HD組150例，男88例，女62例，年齡23～75歲，平均(47.1±6.2)歲，其中糖尿病腎病47例，慢性腎小球腎炎33例，高血壓性腎病26例，梗阻性腎病19例, IgA腎病25例，平均透析時間為(5.4±1.3)年。2組病例在性別、年齡、體質、原發病、病程、透析時間方面差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。入選的所有病例均無急慢性感染、惡性腫瘤以及多器官功能衰竭等并發癥，近半年內無輸血史及糖皮質激素及和疫抑制劑使用史。

1.2 觀察方法

HDF組采用每周1次HDF+每周2次HD的治療模式, HDF采用德國Fesenus4008S型血液透析濾過機，采用后稀釋模式，置換量>15 L/次，采用膜面積為1.8 m2的費森尤斯醫藥用品有限公司的一次性FX80空心纖維血液透析濾過器; HD采用德國費森尤斯4008B型血液透析機，采用膜面積為1.6 m2的埃及海迪尼娜先進醫療工業公司的一次性PS160聚砜膜透析器。HD或HDF血流量250～300 mL/min。2組患者均采用碳酸氫鹽透析液和低分子肝素鈣抗凝，透析用水均采用雙級反滲水，透析液流量500 mL/min, 每次治療時間4 h, 同時給予紅細胞生成素、降壓藥和鐵劑等輔助治療。治療12周。

1.3 觀察指標

分別于治療前和治療12周后采血檢測hs-CRP、IL-6、TNF-α與TP、ALB及Hb的水平。其中hs-CRP、IL-6、TNF-α作為炎癥指標TP、ALB及Hb作為營養狀況指標。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者觀察指標比較

HDF 組與HD組患者治療前血hs-CRP、IL-6、TNF-α與TP、ALB及Hb的水平差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者治療前血hs-CRP、IL-6、TNF-α與TP、ALB 及Hb的水平比較

2.2 患者治療后血hs-CRP、IL-6、TNF-α的水平比較

治療12周后, HD組患者血漿hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前無顯著改變，差異無統計學意義(P>0.05); 而HDF組患者血hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者治療后血hs-CRP、IL-6、TNF-α的水平比較

與HD組比較, *P<0.05。

2.3 患者治療后血TP、ALB及Hb的水平比較

治療12周后, HD組和HDF組治療后TP、Alb、Hb較治療前均升高，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05), 但HDF組升高更顯著(P<0.01), 見表3。

表3 2組患者治療后血TP、ALB及Hb的水平比較

與治療前比較, *P<0.05; 與HD組比較, #P<0.05。

3 討 論

尿毒癥患者依靠長期腎臟替代治療維持生命，其中約80%的患者依靠血液透析存活; MHD患者體內尿毒癥毒素的蓄積會隨著治療時間的延長而逐漸的加重，無論臨床癥狀是否出現，在病理上均會出現尿毒癥毒素損傷細胞和基質蛋白，從而導致心血管事件、腎性骨病和神經系統病變等一系列并發癥的發生，嚴重影響患者生活質量的提高[2]。得益于血液透析技術的不斷進步，越來越多的MHD患者生存周期不斷延長。但是，有學者研究發現，營養不良普遍存在于MHD患者中，約33%MHD患者存在著輕至中度的營養不良，而6%～8%存在著重度的營養不良; 國外MHD患者的營養不良發生率為40%, 而中國MHD患者的營養不良發生率為61.4%遠高于國外的40%。營養不良不僅影響MHD患者生存質量，同時也是誘發和加重微炎癥狀態和導致MHD患者心腦血管疾病的重要原因。有關實驗已證實MHD患者普遍存在微炎癥狀態[3], MHD患者的微炎癥狀態不同于有明確病原微生物引起的感染和全身炎性反應綜合征，其并非病原微生物引起，主要表現為血液中炎性蛋白和炎性細胞因子升高而導致一系列并發癥的慢性非顯性炎癥狀態，其實質上是一種具有持續及相對隱匿性的免疫性炎癥[4]。研究[5]證實，微炎癥狀態是導致MHD患者并發營養不良、動脈硬化的的最關鍵因素。陳定國等[6]研究發現，MHD患者微炎癥狀態反應的炎性因子( 如CRP、IL-6、TNF-α等)與營養不良密切相關，導致低蛋白血癥及營養不良的關鍵原因在于機體的微炎癥狀態。炎癥導致營養不良的原因可能有[7-9]: ① 炎癥因子可提高患者基礎代謝水平，使蛋白降解增加及抑制血清白蛋白的合成; ② 炎癥因子可通過直接抑制胃酸分泌減慢胃腸蠕動來影響患者食欲; ③ 炎癥因子可通過促進脂肪細胞合成瘦素從而直接抑制下丘腦食欲中樞; ④ 尿毒癥時腎臟對代謝廢物的清除能力持續減退，導致糖基化終末產物和晚期蛋白氧化產物等炎性物質在體內大量堆積; ⑤ 氧化應激反應在慢性炎癥狀態的發展過程中發揮著重要的作用，MHD患者尿毒癥毒素蓄積、炎性細胞被激活、外源性抗氧化物攝入不足、自由基清除系統受損等均會誘發氧化應激反應而導致或加重慢性炎癥狀態; ⑥ MHD患者透析時選擇生物相容性差的透析膜則會激活血液循環中的單核細胞和多種補體成分，導致炎性介質分泌過多而發生炎性反應; ⑦ MHD時腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，血管緊張素-Ⅱ分泌增加，其本身就是一個致炎性因子和纖維化因子，且可刺激腎小球系膜分泌IL-6、TNF-α等炎性因子，同時還可以刺激單核細胞分泌單核細胞趨化蛋白等炎性細胞因子，從而促進微炎癥的發生和發展。由此可見，營養不良是MHD的常見并發癥之一，同時也是導致MHD患者死亡的重要危險因素之一，其與炎性反應的發生發展常常互為因果; 長期炎性反應容易可通過刺激蛋白質代謝增強、氧化應激等多種途徑導致營養不良; 而營養不良往往導致機體免疫力下降而引起感染，使得炎性反應加重[10]。

CRP作為反映炎癥狀態的一個極敏感的指標在臨床上得到應用廣泛，是在機體炎癥刺激時由肝臟合成與分泌的的急性時相蛋白，在機體出現炎癥反應或組織損傷時其血液中濃度可迅速升高，臨床上常用來評估患者的微炎癥狀態[11]; IL-6是一種調控急性期反應的細胞因子[12]; TNF-α是一種主要由巨噬細胞和單核細胞產生的參與正常炎癥反應和免疫反應的促炎細胞因子[13]。尿毒癥毒素在臨床實際工作中依據性質和清除方式的不同可分為小分子水溶性類、中大分子類和蛋白質結合物3類，而其中與尿毒癥相關心血管事件發生密切相關的是后兩類[14]。CRP、IL-6、TNF-α屬于歐洲尿毒癥毒素協作組提到的中、大分子炎性細胞因子，分子量分別為118 000 Da、24 000 Da和26 500 Da[15], HD僅能清除分子量小于5 000 Da的溶質，無法有效地將CRP、IL-6、TNF-α等中、大分子毒素清除濾過; 而HDF 技術由于采用了高通量合成膜，提高了超濾率，聯合了彌散和對流的作用，調整置換液量，在高效地清除小分子的同時也能有效地清除HD所不能清除的大中分子毒素[16], 同時使得級聯反應的發生得到了很大程度上的降低[17]。

本文采用FX80空心纖維血液透析濾過器和LOPS15聚砜膜透析器，避免了由于生物相容性差異而對微炎癥狀態產生的影響。本研究結果顯示常規HD治療后患者CRP、IL-6和TNF-α水平較治療前無顯著改變，而HDF組治療后CRP、IL-6和TNF-α水平較治療前顯著降低，本結果與趙文琪等[18]研究結果一致。本研究還發現盡管HD組TP、ALB及Hb在治療后有升高，但HDF組治療后TP、ALB及Hb升高幅度較HD組顯著，hs-CRP、IL-6、TNF-α水平下降幅度較HD組大，本結果與謝林伸等[19]研究結果一致; 本研究結果提示HDF在改善MHD患者體內微炎癥狀態的同時還可以改善MHD患者的營養狀況。其原因可能包括[20]: ① HDF通過加強對大、中分子尿毒癥毒素的清除，減輕患者的胃腸道反應以改善患者的食欲，從而改善患者的Ⅰ型營養不良; ② HDF可以通過對hs-CRP、IL-6、TNF-α等微炎癥物質的清除以減少蛋白質的分解代謝，從而減輕炎癥所致Ⅱ型營養不良。HDF對護理工作要求也較高，為了能保證達250～350 mL/min的理想血流量，在穿刺前應認真評估血管的情況，選擇合適的穿刺針和穿刺點，治療中密切監測體外循環通路、靜脈壓、超濾量、置換液量等指標，觀察透析濾過器壺顏色、靜脈壓及跨膜壓的變化，觀察患者有無發熱、頭暈、胸悶或全身不適癥狀。

綜上所述，本研究表明HDF治療不僅可以有效清除MHD患者體內中大分子炎癥因子以減輕微炎癥狀態，還可以有效改善患者的營養狀況，對提高MHD患者生存質量具有重要意義。

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Effect of hemodiafiltration on micro-inflammation and nutritional status in maintenance hemodialysis patients

LIU Yue, ZUO Na

(DepartmentofBloodPurification,SuiningCentralHospital,Suining,Sichuan, 629000)

Objective To study the effect of hemodiafiltration on micro-inflammation and nutritional status in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 300 terminal renal disease( ESRD) patients with hemodialysis were randomly divided into HDF group(n=150) and HD group(n=150). The blood of serum albumin( Alb), total protein(TP), hemoglobin(Hb), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), interleukin-6( IL-6)and tumor necrosis factor-α(TNF-α) levels were determined by a biochemistry analyzer before and after 12 weeks of treatment. Results No significant differences was seen in hs-CRP, IL-6, TNF-α, TP, ALB and Hb between two groups before treatment(P>0.05). However, hs-CRP, IL-6 and TNF-α significantly decreased after the treatment in HOF group(P<0.01) but not in HD group. TP, ALB and Hb significantly increased after the treatment in the 2 groups(P<0.05). After the treatment, TP, ALB and Hb were higher in HOF group than in HD group(P<0.05), and hs-CRP, IL-6 and TNF-α were lower in HDF group than in HD group(P<0.05). Conclusion HDF can effectively clear the macromolecules inflammatory cytokines, alleviate the micro-inflammatory state, and improve nutritional status of MHD patients.

hemodiafiltration; hemodialysis; micro-inflammation; nutritional status

2016-10-26

R 472.9

A

1672-2353(2017)04-067-04

10.7619/jcmp.201704021