譫妄護理在冠狀動脈旁路移植術患者中的臨床應用

關 穎

(遼寧省撫順市中心醫院, 遼寧 撫順, 113000)

譫妄護理在冠狀動脈旁路移植術患者中的臨床應用

關 穎

(遼寧省撫順市中心醫院, 遼寧 撫順, 113000)

譫妄; 護理; 冠狀動脈旁路移植術; 持續時間

譫妄是一種認知功能障礙性疾病，常發生于外科手術后，尤其在心胸外科術后發生率較高[1]。如忽視術后譫妄，不僅可造成患者經濟及醫療資源的損失，而且會降低患者術后的預后效果[2]。為探究譫妄護理在冠狀動脈旁路移植術(CABG)中的應用效果，本研究選取400例行CABG的冠心病患者為研究對象，現將結果報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取本院2012年12月—2015年12月收治的400例冠心病患者，男286例、女114例，年齡22～86歲，平均(61.89±28.17)歲，文盲26例、小學89例、中學237例、大學及以上48例，無心衰9例、輕度心衰153例、中度心衰231例、重度心衰7例。所有患者均接受CABG手術，其中82例患者同時行其他心肺手術。患者一般情況差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 符合西醫診斷的冠心病，且具有明顯手術指征[3]; ② 年齡不低于18歲; ③ 排除嚴重肝腎疾病、凝血障礙患者; ④ 可運用CABG治療; ⑤ 在患者家屬知情同意下進行。

1.2 評估方法

1.2.1 Richmond躁動-鎮靜程度評估表(RASS)判斷標準: ① +1～+4分，表現為不安、焦躁、躁動以及有攻擊性; ② 0分，表現為清醒狀態; ③ -5～-1分，表示鎮靜、昏睡以及昏迷[4]。

1.2.2 ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)判斷標準: ① 意識狀態具有波動或改變; ② 難以集中自身注意力，注意力缺損; ③ 思維紊亂; ④ 意識水平改變。其中①、②為主要特征，若①與②陽性，再加上③或者④, 則可以判斷為譫妄[5]。

1.2.3 評估是否發生譫妄：由專門培訓過的護士在每次換班前評估患者1次，至患者轉入普通病房為止，若患者1周內未轉出ICU, 則評估7 d為止。評估分兩步: ① 運用RASS進行評估，得出RASS評分; ② 除-4或-5分患者，其余患者均進行CAM-ICU評分[6]。

1.2.4 譫妄類型：按照RASS判斷標準進行評分。① 若得分在+1～+4, 則為活動增多型譫妄; ② 若得分在-3～0, 則為活動減少型譫妄; ③ 若在①和②之間波動，則為混合型譫妄[7]。

1.2.5 譫妄嚴重程度：參照CAM-ICU判斷標準。判斷標準①按臨床表現計0分或1分; 判斷標準②、③和④按照臨床表現嚴重程度計0、1和2分。得分≤3分，為輕度譫妄; 得分4～5分，為中度譫妄; 得分>5分，為重度譫妄[8]。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據，采用t檢驗來計算正態分布資料的平均值的差異程度; 采用 χ2檢驗來計算兩個或兩個以上樣本的構成比的差異程度，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 譫妄發生情況

本組400例冠心病患者均成功實施CABG手術治療，其中發生譫妄112例(發生率為28.00%), 持續1 d、2 d、3 d、4 d及以上者分別為26、57、17、12例。

2.2 譫妄類型和嚴重程度與持續時間的關系

表1結果顯示，譫妄持續時間與類型沒有關系(P>0.05), 但持續時間越長，則譫妄程度越重(P<0.05)。

2.3 譫妄持續時間與患者術后指標的關系

表2顯示，隨著譫妄持續時間的延長，患者住ICU時間和術后住院時間相應延長(P<0.05), 且住院費用增加(P<0.05)、患者病死率增高(P<0.05), 但機械通氣時間則無統計學差異(P>0.05)。

表1 譫妄持續時間與類型、程度的關系[n(%)]

表2 譫妄持續時間與患者術后指標的關系±s)[n(%)]

3 討 論

譫妄是一種急性認知功能障礙疾病，主要表現為意識改變、波動和難以集中注意力，其病情可逆，部分患者可自行緩解，但嚴重者可危及生命[9]。術后譫妄的發生與手術類別、創傷大小、手術時長等有關，在小手術、日間手術中發生率較低，在心腦血管手術后則發生率較高[10]。譫妄的病因復雜，具有較多的易感因素和誘發因素，如年齡、藥物、生活習慣、脫水、腦梗塞病史、認知功能障礙、醫源性不良事件、營養不良等[11]。術后譫妄的發生可能與手術創傷應激有關，術后疼痛會導致機體產生應激反應，分泌過多的皮質醇，應激狀態下，腎上腺皮質激素釋放增加，腎上腺素、腎素、去甲腎上腺素水平升高，導致腦部血流加快，耗氧量增加，進而導致譫妄發生，可使患者產生廣泛認知功能障礙、注意力損傷、睡眠周期紊亂、情緒失控等精神神經癥狀[12]。

冠心病的主要病變基礎是冠狀動脈粥樣硬化，血管管腔變窄，血流流量減少，使心肌缺血缺氧，進而導致心力衰竭。CABG是通過一段正常血管，吻合在主動脈和閉塞的冠狀動脈遠端，使血液無需通過閉塞的冠狀動脈就能到達心肌，從而恢復供血，防止致死并發癥的發生。CABG的應用挽救了許多心腦血管疾病患者，但其對機體的創傷會產生應激反應，升高譫妄的發生風險。

研究[13]表明, CABG術后患者發生譫妄的概率為10.50%～50.60%。本研究中400例冠心病患者行CABG后，有112例發生譫妄，發生率為28.00%。譫妄發生后，由于癥狀不一、持續時間不同，臨床上常難以判斷，部分患者臨床表現不清晰、不明顯，常被誤以為已緩解或恢復，也有部分患者屬活動減少型譫妄，臨床常表現為鎮靜，難以被醫務人員發現，還有一部分患者雖被醫務人員發現，但換班醫生、護士對譫妄的反應不一，導致譫妄治療延遲或不治療，延長了譫妄持續時間。本研究中，譫妄持續1 d、2 d、3 d、4 d及以上者分別為26、57、17、12例，有10.71%(12/112)的譫妄患者持續時間較長。譫妄持續時間越長，譫妄程度可能越重(P<0.05), 但與譫妄的類型并無關系(P>0.05), 可能是程度較重的譫妄具有較為明顯的CAM-ICU判斷表現，譫妄發生時間越長，提示醫務人員應越發注意，期間病情變化復雜，可能導致病情加重。

譫妄的發生會增加術后并發癥，有研究[14]報道，譫妄可升高醫源性肺炎的發生率，使醫療資源的使用增多。本研究顯示，譫妄持續時間越長，患者住ICU時間和術后住院時間相應延長(P<0.05), 且住院費用增加(P<0.05), 患者術后病死率升高(P<0.05)。由此說明，臨床醫務人員必須重視譫妄的存在，不能等待患者自行緩解，而應采取積極治療，以降低患者發生其他并發癥的風險，改善術后恢復效果。

[1] 萬里飛, 郝興海, 張喆, 等. 急診冠狀動脈旁路移植術圍術期臨床分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, 16(1): 36-38.

[2] Bellelli G, Morandi A, Di Santo SG, et al. "Delirium Day": a nationwide point prevalence study of delirium in older hospitalized patients using an easy standardized diagnostic tool[J]. BMC Med, 2016, 14(1): 106-106.

[3] 張偉英, 孫燕, 葉文琴, 等. 冠狀動脈旁路移植術后譫妄的研究進展[J]. 中華護理雜志, 2013, 48(9): 859-862.

[4] 楊雪, 王喜今, 姜瑋, 等. Richmond 躁動鎮靜評分量表評估電休克治療后譫妄的信度及效度[J]. 臨床精神醫學雜志, 2016, 26(2): 86-88.

[5] 張偉英, 邱文娟, 顧君君, 等. 譫妄護理干預方案在冠狀動脈旁路移植術后患者中的應用[J]. 中華護理雜志, 2015, 50(8): 917-921.

[6] M Adela, K Milena, B Josef, et al. Poststroke delirium incidence and outcomes: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit(CAM-ICU)[J]. Critical Care Medicine, 2012, 40(2): 484-490.

[7] 王春立, 吳瑛, 黃潔, 等. ICU譫妄亞型發生率及風險因素分析[J]. 護理研究, 2011, 25(33): 3058-3061.

[8] 蔡群花, 邱令云, 譚桂香, 等. NEECHAM意識模糊量表對評估患者譫妄的可靠性研究[J]. 醫學信息旬刊, 2010, 23(6): 1586-1588.

[9] Dwaich KH, Al-Amran FG, Al-Sheibani BI, et al. Melatonin effects on myocardial ischemia-reperfusion injury: Impact on the outcome in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery[J]. Int J Cardiol, 2016, 221: 977-986.

[10] 趙麗云, 王慧敏, 徐源, 等. 舒芬太尼與芬太尼對非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者譫妄發生率的對比研究[J]. 心肺血管病雜志, 2012, 31(3): 305-308.

[11] 曲媛, 趙媛, 韓燕飛, 等. 綜合性醫院住院患者中譫妄的臨床特點[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2015(8): 688-690.

[12] 陳欣榮, 彭華, 張曉波, 等. 老年普外科患者術后譫妄的高風險護理評估研究[J]. 安徽醫藥, 2015, 19(4): 811-812, 813.

[13] 湯俊毅, 李文燦, 陶選, 等. 冠狀動脈旁路移植術后低氧血癥的臨床觀察[J]. 安徽醫藥, 2013, 17(9): 1546-1547.

[14] 顧君君, 胡文琳, 邱文娟, 等. 冠狀動脈旁路移植術后患者譫妄持續時間及其對預后的影響[J]. 解放軍護理雜志, 2015, 32(1): 17-19, 23.

2016-11-12

R 473.5

A

1672-2353(2017)04-171-02

10.7619/jcmp.201704052