應用椎間孔鏡TESSYS手術結合中藥治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

戶小彬++張濤++張津生

摘要：目的 研究對腰椎間盤突出患者應用椎間孔鏡TESSYS手術后再配合中藥治療的臨床療效，探討其是否具有臨床推廣價值。方法 選擇2012年1月～2014年1月間行椎間孔鏡 TESSYS微創手術治療腰椎間盤突出癥的46例患者為研究病例，術后配合中藥治療。術后對每位患者進行療效評價，同時以日本矯形外科協會（JOA）下腰痛評分標準進行評分。結果 術前患者肢體疼痛、麻木癥狀在術后得到緩解，肢體功能得到改善。我們采用JOA下腰痛評分標準（15分法），患者術前為（7.36±0.57）分，術后為（13.75±1.63）分；《中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術療效評定標準》進行評定，優良率高達91.30%。結論 對腰椎間盤突出類患者在選擇椎間孔鏡TESSYS手術的同時配合中藥治療臨床效果更顯著，在術后神經根功能恢復和疼痛癥狀等方面改善明顯，可在臨床推廣應用。

關鍵詞：椎間孔鏡微創手術；中西醫結合；椎間盤突出；術后療效

慢性腰腿痛多數源于腰椎間盤突出，是骨科門診多發病，常見病。外科醫生一直在探索一種高效的摘除椎間盤的手術方法。肖雪蓮等[1]對90例腰椎間盤突出患者進行了回顧性研究得出椎間孔鏡能減少術中出血，較少并發癥。現對我科室在2012年1月～2014年1月間腰椎間盤突出的46位患者行椎間孔鏡TESSYS手術配合中藥治療的臨床療效進行總結。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月～2014年1月期間入住我科的46例腰椎間盤突出癥患者為臨床資料，所有患者均采用椎間孔鏡手術治療。其中男25例，女21例；年齡49～75歲，平均年齡（61±3.4）歲；病程3～7年，平均病程（5±0.4）年；其中16例L3～L4間盤突出，19例為L4～L5間盤突出，11例為L5～S1間盤突出；慢性腰痛患者13例，腰腿痛患者19例，二者合并者14例。所有患者入院前均已行影像學檢查明確診斷。

1.2手術方法 患者術前需進行影像學檢查包括腰椎CR、腰椎MR，必要時需要拍攝腰椎CT。椎管造影劑我們通常使用碘海醇術前一日準備皮試。以L4-5間盤突出為例，患者采用俯臥位，在透視下確定責任間盤位置，同時在上關節突和下腰椎后緣連線做一標志線，在棘突正中線向突出側開8 cm，此點作為進針點。使用穿刺針，注射0.75%的利多卡因直至椎間隙，在椎間隙內注射0.5 g的利多卡因，降低濃度可以減少利多卡因對神經根的干擾，在椎間隙內注射碘海醇和亞甲藍的混合液，當患者訴癥狀加重時，說明此處為病患部位。撤出穿刺針換置導絲，在進針點出切開皮膚0.7 cm，順導絲放置擴張套筒，當擴張完畢后，放置骨鉆去套筒周圍的關節突擴大通道。接通3000 ml生理鹽水，放置椎間孔鏡進入通道，通過黃韌帶進入椎間孔，辨認神經根和硬膜囊。摘除染色的突出間盤和破裂的纖維環，松解受壓的走行根和出口根，使用射頻刀頭止血及清除破裂的纖維環，預防術后復發。

1.3中藥調理 傳統中醫治療慢性腰腿方面有悠久的歷史并積累了寶貴的經驗。中醫認為慢性腰腿痛的主因分為內本外標。溫里劑-溫經散寒類中藥具有升血補期，疏通全身血脈、擴張血管、去除淤積血瘀、改善微循環、從而達到修復骨及關節組織等作用。我們采用當歸四逆湯加減：當歸18 g、桂枝13 g、芍藥15 g、細辛10 g、葛根25 g、蜜甘草10 g、川烏25 g、威靈仙15 g。觀察組在術后再配合此味中藥，水煎服，1劑/d，12劑為1個療程。

2 結果

本組手術時間為1～3 h，平均（1.6±0.3）h；術中出血為10 ml。患者術后第2 d即可下地行走，對于老年患者需佩戴腰圍，1 w后拆除，防止腰肌萎縮。對于患者術后評分我們采用日本矯形外科協會（JOA）下腰痛評分標準（15分法），患者術前為（7.36±0.57）分，術后為（13.75±1.63）分；我們采用《中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術療效評定標準》進行評定，評定優者34例，良者8例，可者4例，優良率達到91.30%。

3 討論

有學者經過研究認為慢性腰腿痛的主要原因是腰椎間盤突出和小關節紊亂其次是骶髂關節病變。對于腰椎間盤脫出、游離、經骨突出型和（或）臨床癥狀嚴重的患者傳統采用后路椎板減壓手術，其分為a小開窗、b半椎板減壓、c全椎板減壓。此手術需要在棘突及椎板處剝離肌肉組織、破壞了腰椎的負重結構、影響腰椎穩定性；術中易刺激神經；術后纖維環處易形成瘢痕組織及鈣化結構，導致椎管及神經根再次受壓，進而導致復發。袁超等[2]報道了分別采用開放手術和椎間孔鏡治療腰椎間盤突出患者各40例的治療結果，術后兩年患者在優良率和VAS評分方面進行比較，后者明顯低于前者。顯微內鏡（Micro-endoscopic Disectomy，MED）下腰椎間盤摘除術作為治療腰椎間盤突出癥的一種微創手術，近年來在國內外得到了廣泛開展。但術中仍需要椎板開窗、破壞部分肌肉組織、同樣存在神經根激惹、硬膜囊粘連等后果，使二次手術難度增加[3]。

椎間孔鏡TESSYS技術是全脊柱內窺鏡微創理念的革新[4]。此手術可在局麻下進行，側后入路開口僅0.7 cm，通過椎間孔到達疝出的椎間盤。通常椎間盤突出壓迫硬膜囊導致椎孔變窄，側隱窩消失，神經根被髓核包繞。為了不刺激任何接近神經孔的神經，并保證安全到達脊柱腔，通過保護套管擴孔鉆逐級切磨關節突，在C型臂監測下使用階梯式多階段定位擴張管，鉆開上關節突的外緣達到加寬椎間孔的目的。通過椎間孔鏡，應用髓核鉗、咬骨鉗和鏡下擴孔鉆摘除疝出髓核和骨贅，充分減壓椎管。使用雙極消融系統進行止血和修復余下的纖維環。此技術在摘除間盤的同時保護了神經根及硬膜囊的完整性，大大提高了手術效果。我們總結椎間孔鏡的優越性體現在：①簡單，局麻就能完成，即節省了大量醫療資源，又降低了手術風險；②小切口操作，出血量少，減少操作時間，最大程度上降低了手術風險；③套管特有的限位器及刻度標記，保護椎管安全；④工作套管很好的保護了神經根，消融系統降低了血腫淤滯；⑤保留后縱韌帶，及時修復纖維環，防止復發；⑥手術后恢復快。

中醫認為慢性腰腿痛的內因是腎臟出現精血虧損，無以滋養經脈；外因是氣滯血瘀、經絡不通、氣血不暢加之風寒濕邪，使氣血不能濡養四肢所致。“四逆”原有：陽衰、氣逆、血滯之分。此方是在桂枝湯是在桂枝湯演變而來，對血虛受寒所致的四肢厥冷有特效。當歸、蜜甘草、桂枝都有補血的功效，同時當歸可行血、蜜甘草可補氣、桂枝可橫通枝節；芍藥和葛根具有通滯行瘀之功效，同時葛根可升舉陽氣；細辛、川烏、威靈仙具有祛風除濕、通絡止痛之功效。當歸四逆湯諸藥合用可以養血和營、溫經散寒、養血補氣、調節陰陽，通行脈絡，從而起到改善組織缺血缺氧及促進微循環的功效[5]。

綜上所述，椎間孔鏡手術結合中藥治療腰椎間盤突出癥患者并發癥少，恢復快，值得推廣。

參考文獻：

[1]肖雪蓮，蘇順河，連小燕，等.經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術在腰椎間盤突出癥治療中的應用[J].臨床軍醫雜志，2016，44（11）：1153-1156.

[2]袁超，孫海燕，丁超，等.經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術與開窗腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的療效對比[J].頸腰痛雜志，2016，37（6）：482-486.

[3]黎俊，瞿玉興，趙洪，等.經皮椎間孔鏡靶向穿刺技術治療腰椎間盤突出癥的應用進展[J].中國矯形外科雜志，2015，23（21）：1968-1970.

[4]杜超群，王文，劉忠誠，等.經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療經保守治療無效的腰椎間盤突出癥的近期臨床效果[J].河北醫學，2016，22（1）：87-89.

[5]莫偉，許金海，葉潔，等.腰椎間盤突出癥中醫治療方法的研究進展[J].中國中醫急癥，2016，25（3）：474-476.編輯/王海靜