全麻聯合腹橫肌平面阻滯對剖宮產產婦泌乳素及術后鎮痛的影響

洪甲庚

【摘要】 目的：觀察探討超聲引導下給予腹橫肌平面阻滯對行剖宮產分娩的產婦泌乳素水平和術后鎮痛效果的影響。方法：選取98例行剖宮產分娩的產婦，其中單純給予術后靜脈自控鎮痛者共有46例，將其記為對照組；給予超聲引導下TAPB聯合術后靜脈自控鎮痛者共有52例，將其記為聯合組。統計并對比兩組術后不同時刻血清泌乳素水平、鎮痛泵藥物用量和按壓次數，記錄并對比兩組術后不良反應發生情況，包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等。結果：聯合組術后12、24、48 h血清泌乳素水平均遠高于對照組（P<0.05）；聯合組鎮痛泵藥物用量和按壓次數均顯著少于對照組（P<0.05）；聯合組不良反應發生率遠低于對照組（P<0.05）。結論：超聲引導下TAPB有助于提高剖宮產產婦泌乳素水平，在安全的條件下改善鎮痛效應及降低不良反應。

【關鍵詞】 腹橫肌平面阻滯； 剖宮產； 泌乳素； 術后鎮痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.014 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）14-0027-02

剖宮產手術產婦常選用椎管內麻醉，若有椎管內麻醉禁忌則選全麻；全麻術后產婦痛覺恢復較快，且疼痛感劇烈，若術后給予單純靜脈自控鎮痛往往需要較大劑量的鎮痛藥物，并且會出現較多的不良反應[1]。研究發現，術后靜脈自控鎮痛可能會導致剖宮產產婦泌乳素水平異常，對其產后恢復和新生兒哺乳也產生明顯的不良影響[2]。此外，聯合應用TAPB能夠有效減輕靜脈自控鎮痛對泌乳素的不良影響，并且還能避免大劑量靜脈自控鎮痛藥物的應用產生的不良反應，在減輕疼痛程度方面作用效果也較為理想。為進一步探究超聲引導下TAPB在行剖宮產手術分娩的產婦中術后鎮痛中的效果及安全性，本研究特對醫院婦產科98例行剖宮產分娩產婦的臨床資料和記錄開展回顧性分析，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院產科2015年5月-2016年10月收治的行剖宮產手術分娩的98例產婦，并根據術后鎮痛方式分為兩組，其中單純給予術后靜脈自控鎮痛者共有46例，將其記為對照組；給予超聲引導下TAPB聯合術后靜脈自控鎮痛者共有52例，將其記為聯合組。對照組年齡20～38歲，平均（29.7±5.3）歲，孕周36～41周，平均（39.2±0.9）周，ASA麻醉分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級20例，單胎42例，雙胎或多胎4例，生育史：初產婦

29例，經產婦17例。聯合組年齡20～38歲，平均（29.3±4.8）歲，孕周36～41周，平均（39.5±1.1）周，ASA麻醉分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級23例，單胎47例，雙胎或多胎5例，生育史：初產婦33例，經產婦19例。聯合組與對照組常規臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：符合剖宮產手術分娩指征[3]，自身有強烈的剖宮產手術分娩意愿，年齡20～38歲，對手術和麻醉風險、注意事項詳細了解后簽訂同意書并積極配合檢查和干預。

排除標準：存在嚴重的妊娠合并癥，如重度肝內膽汁淤積癥者，存在傳染性疾病或嚴重全身性感染、發熱，尚未得到理想控制著，存在嚴重臟器功能疾患者，存在溝通障礙或精神疾病類型者，拒絕簽署剖宮產手術同意書或依從性較差者[4]。

1.2 方法

所有產婦術前均禁飲禁食8 h以上，入室后選擇上肢前臂淺靜脈開放靜脈通路，給予心電監護儀以便對產婦心電圖ECG、血氧飽和度SpO2、脈搏HR和血壓NIBP進行常規動態監測。麻醉方式均為喉罩或者氣管內插管全身麻醉。外科醫生常規消毒鋪巾后才實施麻醉誘導，均采用血漿靶控輸注（廣西威利方舟TCIⅢ雙通道靶控輸注泵）方式：丙泊酚血漿靶濃度（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字H20110276）2.5～3.0 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度（宜昌人福藥業，國藥準字H20030197）4～6 ng/ml，

苯磺酸順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份，國藥準字H20090202）0.2 mg/kg，待患者入睡后開始進行切皮，常規行剖宮產分娩手術；快速順式誘導4 min后置入喉罩或氣管導管。5～10 min后順利將胎兒取出，胎兒娩出后給予縮宮素10 U靜脈緩慢滴注，同時靜脈給予咪唑安定（江蘇恩華藥業股份，國藥準字H19990027）2 mg、芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H42022076）0.1 mg，手術結束后，所有產婦都連接鎮痛泵并給予PCIA。PCIA配方為芬太尼1.0 mg加生理鹽水稀釋至100 ml，藥物濃度10 μg/ml，參數設置背景輸注速度2 ml/h，單次按壓劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。待產婦清醒且生命體征相關指標穩定后將其送至病房休養，若新生兒出現異常，應當將其送至新生兒科給予對癥治療和照護，若新生兒狀況良好，則安排母嬰同床，鼓勵產婦與新生兒的早期接觸和交流。

對照組單純給予患者靜脈自控鎮痛（PCIA）。

聯合組在對照組基礎上給予超聲引導下TAPB鎮痛，在切口縫合后、產婦意識尚未恢復之前行超聲引導下行雙側TAPB，具體操作方法為：患者取仰臥位，將超聲探頭置于腹壁髂嵴與肋緣之間，方向與腋前線相互垂直，所用入路方式為腋中線入路，由淺入深依次為皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌準確識別后采用平面內進針，需要確保將進針點針尖的位置在腹內斜肌和腹橫肌間隙，回抽無血無氣后推2～4 ml生理鹽水出現腹內斜肌和腹橫肌筋膜分離開則表示進針效果滿意，確定進針效果滿意后注入30 ml濃度為0.33%的羅哌卡因（AstraZeneca公司，進口藥品注冊證號H20140763）。同樣方法進行對側TAPB操作。

1.3 觀察指標

兩組術后不同時刻血清泌乳素水平，分別于術后即刻及術后12、24、48 h對兩組產婦血清泌乳素水平采用電化學發光法進行檢測。對比兩組鎮痛泵藥物用量和按壓次數。統計并對比兩組術后不良反應發生情況，包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等。

1.4 統計學處理

所得數據采用統計學軟件SPSS 19.0處理。不同時刻血清泌乳素水平采用重復測量方差分析，鎮痛泵藥物用量和按壓次數采用t檢驗，不良反應發生情況采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時刻血清泌乳素水平比較

兩組術后即刻檢測血清泌乳素水平相當，差異無統計學意義（P>0.05），聯合組術后12、24、48 h血清泌乳素水平均遠高于對照組（P<0.05），同組別術后12、24、48 h血清泌乳素水平均高于術后即刻，時間越長血清泌乳素水平越高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 鎮痛泵藥物用量和按壓次數

聯合組鎮痛泵藥物用量和按壓次數分別為（50.2±5.9）ml和（12±3）次，對照組分別為（98.7±7.0）ml和（25±5）次。組間數據比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 不良反應發生情況

聯合組有2例發生惡心嘔吐，不良反應發生率為3.85%（2/52）；對照組有7例惡心嘔吐、4例頭暈頭痛，不良反應發生率為23.91%（11/46），組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高和巨大兒比例的增高，越來越多的產婦選擇剖宮產手術分娩方式，且對于存在妊娠合并癥可能會影響分娩結局者行剖宮產手術能夠降低分娩風險，改善母兒結局[5]。但是術后疼痛和對泌乳素水平異常的影響是困擾剖宮產產婦和產科醫務工作者的難題。剖宮產術后行單純的靜脈自控鎮痛盡管在減輕疼痛感方面有一定的作用效果，但是鎮痛效用并不理想，產婦往往需要反復按壓鎮痛泵，且在下床活動時需要較大劑量的鎮痛藥物方能起到一定鎮痛效果。但是此種情況無疑會導致產婦產生緊張、焦慮、煩躁的情緒和嚴重不良反應，甚至出現產后抑郁，影響產后恢復。近年來研究發現，剖宮產分娩手術后產婦血清泌乳素水平增加對泌乳和母乳喂養具有促進作用，但是大劑量應用鎮痛藥物可能會影響泌乳素的分泌和釋放，因此需要挖掘一種更為安全高效，且對泌乳素分泌影響較小的鎮痛方式以滿足產婦的需求[6]。

腹部皮膚、肌肉及壁腹膜的感覺神經主要有T7～L1神經前支支配。這些神經前支離開各自的椎間孔后，在肋弓處越過肋緣，然后穿入側腹壁的肌肉組織，經過腹內斜肌與腹橫肌間的神經筋膜平面（腹橫肌淺面），感覺神經分支在腋中線發出皮神經側支后，繼續在此平面向前，進入腹直肌鞘，支配肌肉和皮膚，遠至正中線。TAPB阻滯通過將局麻藥注入到腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層以達到阻滯前腹壁神經的目的，能提供良好的腹壁切口鎮痛[7]。

TAPB主要利用羅哌卡因在超聲引導下注入達到理想的鎮痛效果，與靜脈自控鎮痛聯合應用能夠同時減少鎮痛泵用藥劑量和按壓次數，對產婦的不良影響也較小。羅哌卡因是一種常用的酰胺類局部麻醉藥物，其對感覺神經阻滯較好，幾乎無運動神經阻滯作用，且對神經系統和心血管系統的毒性小，并且與血漿蛋白結合率高，脂溶性較低，并且在超聲引導下穿刺成功率較高，不良反應少，是應用于腹橫肌平面阻滯的良好選擇[8]。因此采用超聲引導下TAPB注入羅哌卡因能夠在顯著減輕剖宮產產婦術后疼痛程度的同時檢查鎮痛泵按壓次數和藥物劑量，還能夠提高安全性。此外，羅哌卡因的鎮痛效應能夠減輕甚至消除患者的緊張情緒，促進泌乳素的合成和分泌，改善產后泌乳狀態。本研究中聯合組術后不同時刻血清泌乳素水平、鎮痛泵藥物用量和按壓次數、不良反應情況均明顯優于對照組，說明聯合鎮痛方案效果和安全性均較為理想。

綜上所述，應對全身麻醉剖宮產分娩產婦術后給予超聲引導下TAPB聯合靜脈自控鎮痛干預，以減輕疼痛的同時促進泌乳，還可減少鎮痛藥物用量及不良反應。但是單次劑量注射羅哌卡因于神經上作用時間有限，且術后疼痛持續時間較長，目前難有單一局麻藥能長時間持續阻滯痛覺神經傳導作用，因此，還應努力尋求一種更為長效且安全的藥物運用于腹橫肌平面阻滯，為產婦在圍術期提供舒適化醫療。

參考文獻

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（收稿日期：2017-01-12）