經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑行急性心肌梗死急診介入治療的效果

張臘喜, 嚴(yán)江濤, 陳澤江

(1. 海南省文昌市人民醫(yī)院 心內(nèi)科二區(qū), 海南 文昌, 571300; 2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 心內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)

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經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑行急性心肌梗死急診介入治療的效果

張臘喜1, 嚴(yán)江濤2, 陳澤江1

(1. 海南省文昌市人民醫(yī)院 心內(nèi)科二區(qū), 海南 文昌, 571300; 2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 心內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)

目的 探討經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑行急診PCI的可行性。方法 114例ST段抬高型急性心肌梗死患者隨機(jī)分為右側(cè)橈動(dòng)脈途徑治療組(n=54)和左側(cè)橈動(dòng)脈途徑治療組(n=60)。比較2組穿刺時(shí)間、造影導(dǎo)絲選擇傾向、導(dǎo)管一次到位成功率及時(shí)間、造影劑用量、接觸總放射線劑量、介入治療成功率及并發(fā)癥。結(jié)果 2組穿刺時(shí)間、左冠造影導(dǎo)管到位時(shí)間及一次到位成功率無(wú)顯著差異，但左、右側(cè)橈動(dòng)脈造影導(dǎo)絲選擇有顯著差異。左側(cè)橈動(dòng)脈途徑行右冠造影時(shí)造影導(dǎo)管到位時(shí)間及一次到位成功率高于右側(cè)橈動(dòng)脈組。2組介入治療全過(guò)程中造影劑總量、介入治療成功率、并發(fā)癥無(wú)顯著差異，而接觸放射線總量左側(cè)橈動(dòng)脈途徑較右側(cè)橈動(dòng)脈途徑少。結(jié)論 經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑行急診PCI治療是安全有效的。

橈動(dòng)脈途徑; 冠心病; 冠狀動(dòng)脈介入治療; 急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上斑塊突發(fā)破裂導(dǎo)致冠脈血供中斷而引起的急性心肌缺血壞死。急性心梗發(fā)作后約6 h梗死區(qū)域心肌幾乎全部發(fā)生不可逆性壞死，梗死冠脈血流再灌注治療越早則預(yù)后越佳[1]。急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈途徑治療具有出血并發(fā)癥及動(dòng)靜脈瘺少、適合高強(qiáng)度抗凝治療方案及患者舒適度高等優(yōu)勢(shì)，被推薦為AMI急診介入治療最佳途徑[2-3]。國(guó)內(nèi)胸痛治療中心對(duì)AMI急診介入治療大多采用右側(cè)橈動(dòng)脈路徑，而較少應(yīng)用左側(cè)橈動(dòng)脈途徑。本研究探討經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑行急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2016年12月本院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死的患者114例，將其隨機(jī)分為右側(cè)橈動(dòng)脈介入途徑組54例(右側(cè)組)和左側(cè)橈動(dòng)脈組60例(左側(cè)組)。入選標(biāo)準(zhǔn): ① AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)《2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[4]; ② 左、右側(cè)橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)陽(yáng)性; ③ 告知患者及家屬治療方案，取得患者及家屬同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有急診PCI治療禁忌證患者(如嚴(yán)重出血傾向、中重度腎功能不全等); ② 精神疾患不能配合完成手術(shù)、意識(shí)不清不能準(zhǔn)確描述病史者; 心源性休克需要經(jīng)股動(dòng)脈途徑行IABP治療; ③ 橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)陰性患者; ④ 患者家屬及患者不同意急診PCI治療者。

1.2 方法

選擇在國(guó)內(nèi)介入培訓(xùn)中心嚴(yán)格訓(xùn)練有>200臺(tái)橈動(dòng)脈穿刺及經(jīng)橈動(dòng)脈途徑造影經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行穿刺和造影檢查。左、右橈動(dòng)脈穿刺均以Seldinger法穿刺。橈動(dòng)脈穿刺：上肢適當(dāng)外展，腕部處于過(guò)伸狀態(tài)利于橈動(dòng)脈暴露穿刺，穿刺成功過(guò)后置入6F血管鞘，常規(guī)血管鞘內(nèi)注射肝素鹽水抗凝，記錄穿刺開(kāi)始到置管成功時(shí)間，穿刺時(shí)間超過(guò)5 min改穿刺股動(dòng)脈。冠脈造影檢查時(shí)用0.035英寸非親水涂層260 cm J型交換導(dǎo)引鋼絲或者260 cm J型超滑導(dǎo)絲，為減少導(dǎo)絲損傷血管并發(fā)癥，首先選用非親水涂層導(dǎo)絲，在血管迂曲或者非親水涂層導(dǎo)絲通過(guò)困難時(shí)選用超滑導(dǎo)絲。右側(cè)組選用5F Tig公用造影導(dǎo)管，左側(cè)組首選6F JL4.0、6F JR4.0造影導(dǎo)管，記錄造影導(dǎo)管進(jìn)入血管鞘到左、右冠造影成功時(shí)間。造影結(jié)束后，交換導(dǎo)絲保留在主動(dòng)脈內(nèi)利于下一步操作。PCI術(shù)由具備介入治療資質(zhì)且≥75臺(tái)/年的醫(yī)師操作。依據(jù)患者造影影像選擇指引導(dǎo)管大小，左側(cè)冠脈介入治療常規(guī)選擇6F JL4.0或者6F EBU 3.5, 右側(cè)冠脈選擇6F JR4.0(3.5)或6F XBRCA, 導(dǎo)引鋼絲為0.014英寸BMW或Runthrough NS，造影檢查發(fā)現(xiàn)患者多支病變，急診PCI僅僅干預(yù)梗死相關(guān)動(dòng)脈，依據(jù)患者冠脈病變情況及血栓負(fù)荷狀態(tài)是否行血栓抽吸(抽吸導(dǎo)管EXPORT)、狹窄病變處球囊預(yù)擴(kuò)張(monorail或Ryujin plus)及支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張(monorail), 植入支架為Firebird2或EXCEL。應(yīng)用常規(guī)冠脈介入治療技術(shù)行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)急性期心血管事件(再次急性心梗、猝死、急性冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等)，多體位造影提示梗死相關(guān)動(dòng)脈殘余狹窄≤20%, 記錄PCI術(shù)整個(gè)過(guò)程時(shí)間及介入治療全過(guò)程放射線劑量(劑量面積乘積, DAP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P

采用SPSS17.0軟件分析，計(jì)量資料以χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量計(jì)數(shù)資料以t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 左、右側(cè)橈動(dòng)脈組基本情況比較

2組患者年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史及吸煙史比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 左、右側(cè)橈動(dòng)脈途徑組患者基本情況比較

2.2 橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間與造影導(dǎo)管到位時(shí)間比較

右、左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間分別為(98.15±21.40) s和(100.27±19.65) s, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右側(cè)組和左側(cè)組左冠脈造影導(dǎo)管到位時(shí)間分別為(110.50±21.23) s和(108.42±25.3) s, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 右冠造影導(dǎo)管到位時(shí)間分別為(121.02±23.6) s和(96.12±21.3) s, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)右、左側(cè)橈動(dòng)脈途徑造影全部成功，右側(cè)組和左側(cè)組左冠造影導(dǎo)管一次性到位分別為48例(88.9%)和54例(90%), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 右冠造影一次性到位分別為43例(79.6%)和56例(93.3%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。左側(cè)橈動(dòng)脈冠脈造影檢查共用造影導(dǎo)絲65條，其中非親水涂層導(dǎo)絲首次使用成功55例，失敗改用超滑導(dǎo)絲5條; 右側(cè)橈動(dòng)脈冠脈造影檢查用造影導(dǎo)絲68條，其中非親水涂層導(dǎo)絲首次使用成功40例，超滑導(dǎo)絲14條。2組比較有顯著差異(P<0.05)。

2.3 成功經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療、介入治療全程放射線劑量及對(duì)比劑使用量比較分析

右、左側(cè)橈動(dòng)脈介入治療成功49例(90.7%)、55例(91.7%)。右側(cè)、左冠脈介入治療失敗均因橈動(dòng)脈痙攣、血管迂曲導(dǎo)致指引導(dǎo)管支撐力差或難以到位，右側(cè)橈動(dòng)脈血管痙攣2例，血管迂曲支撐力差3例; 左側(cè)橈動(dòng)脈血管痙攣4例，支撐力差1例。介入治療全程放射線劑量右橈動(dòng)脈組為(35 356.7±14 129.65) mGy·cm2, 顯著高于左側(cè)橈動(dòng)脈(23 108.9±9 123.48) mGy·cm2(P<0.05)。右側(cè)橈動(dòng)脈組造影劑(155.4±66.2) mL, 左側(cè)橈動(dòng)脈組(135.4±44.8) mL, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 左、右橈動(dòng)脈途徑介入治療造影劑用量、放射線總量、成功率比較

與左側(cè)組比較, *P<0.05。

2.4 經(jīng)左、右側(cè)橈動(dòng)脈途徑介入治療后并發(fā)癥比較

右側(cè)橈動(dòng)脈組穿刺處、上臂血腫3例，經(jīng)過(guò)加壓包扎后好轉(zhuǎn)，右側(cè)血性胸腔積液及縱膈血腫1例，經(jīng)過(guò)胸腔穿刺抽液、輸血等治療后患者好轉(zhuǎn)出院; 在院死亡2例，心臟破裂1例，電風(fēng)暴1例。左側(cè)橈動(dòng)脈組上臂血腫2例，在院死亡2例，頑固性心力衰竭1例，心臟破裂1例。2組在介入治療并發(fā)癥及死亡事件無(wú)顯著差異。

3 討 論

急性心肌梗死再灌注治療可以減少心肌細(xì)胞的壞死，挽救存活的心肌，再灌注治療不僅能降低患者的死亡率，還可以提高患者生活質(zhì)量。急性心肌梗死最為有效的再灌注治療方法是急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或支架植入術(shù)，其成功率達(dá)95%以上[4-5]。急性心肌梗死介入治療途徑有經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和經(jīng)股動(dòng)脈途徑，經(jīng)股動(dòng)脈途徑患者需要下肢制動(dòng)并且長(zhǎng)時(shí)間臥床、穿刺血管并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，而經(jīng)橈動(dòng)脈途徑具有患者舒適度高、穿刺部位相關(guān)并發(fā)癥少、適合高強(qiáng)度抗凝治療等優(yōu)點(diǎn)，目前被推薦急診PCI時(shí)首選途徑[6-8]。國(guó)內(nèi)介入治療中心在急診PCI時(shí)大多選用右側(cè)橈動(dòng)脈途徑，較少應(yīng)用左側(cè)橈動(dòng)脈途徑[9-11]。左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺有其不方便性，本研究表明2組在穿刺時(shí)間上并無(wú)顯著差異，穿刺技術(shù)并不會(huì)成為選擇左、右側(cè)橈動(dòng)脈介入治療途徑的障礙[12-14]。在造影檢查過(guò)程中，2組導(dǎo)絲應(yīng)用有明顯差別，右側(cè)橈動(dòng)脈較多應(yīng)用超滑導(dǎo)絲，主要因頭臂干與升主動(dòng)脈成角、或者頭臂干迂曲鈣化導(dǎo)致非親水涂層J型交換導(dǎo)引鋼絲難以進(jìn)入升主動(dòng)脈，而左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓成角明顯小于右側(cè)，幾乎處于平滑狀態(tài)，非親水涂層J型交換導(dǎo)引鋼絲可以很好進(jìn)入升主動(dòng)脈，與Linen C及Delin G等[15-18]研究結(jié)果相同。右側(cè)橈動(dòng)脈途徑在右冠造影時(shí)造影導(dǎo)管一次到位成功率及到位時(shí)間與左側(cè)橈動(dòng)脈途徑有顯著差異，而在左冠脈造影2組無(wú)顯著差異，可能與造影導(dǎo)管選擇密切相關(guān)，5F Tig公用管作為右側(cè)橈動(dòng)脈專用特殊設(shè)計(jì)導(dǎo)管，對(duì)右冠異位開(kāi)口、高位開(kāi)口、開(kāi)口位置偏低合并主動(dòng)脈內(nèi)徑偏小等異常情況進(jìn)行造影檢查時(shí)失敗概率較高，同時(shí)增加了操作時(shí)間及醫(yī)生與患者放射線劑量[19-23]。國(guó)內(nèi)介入醫(yī)師培訓(xùn)起始路徑大多選擇選用股動(dòng)脈，而左側(cè)橈動(dòng)脈途徑造影時(shí)導(dǎo)絲導(dǎo)管的操作幾乎與股動(dòng)脈途徑相一致，右側(cè)橈動(dòng)脈途徑行右側(cè)冠脈造影面臨的困境在左側(cè)橈動(dòng)脈所選擇JR導(dǎo)管幾乎全部可以解決，本研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑接受介入治療總的放射線劑量顯著少于右側(cè)橈動(dòng)脈組，但是2組在造影劑總量及患者住院期間并發(fā)癥無(wú)顯著差異。

綜上所述，經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑行急性心肌梗死急診PCI治療是安全有效的，介入治療成功率、并發(fā)癥與右側(cè)橈動(dòng)脈途徑相當(dāng)，而患者與醫(yī)生接觸的放射線總劑量，右側(cè)冠脈造影一次成功率及到位時(shí)間比右側(cè)橈動(dòng)脈途徑更有優(yōu)勢(shì)[24-27]。

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Effect of emergency percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction by left radial artery approach

ZHANG Laxi1, YAN Jiangtao2, CHEN Zejiang1

(1.DepartmentofCardiology,WenchangPeople′sHospital,Wenchang,Hainan, 571300;2.DepartmentofCardiology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei, 430030)

Objective The explore the feasibility of the left radial approach in treatment of patients with acute myocardial infarction by percutaneous coronary intervention. Methods A total of 114 patients with acute myocardial infarction were divided into right radial approach (right side group,n=54) and left radial approach (left side group,n=60). The time of puncture, catheter in place of coronary artery originating, catheter success rate of first operation, the choice difference of guide wire, contrast agent dose, radioactive ray′s volume, the success rate and complications of intervention therapy were compared between two groups. Results There were no significant differences in the time of puncture, contrast agent dose, the success rate and complications of intervention therapy between two groups, but there was no significant difference in the choice of guide wire between two groups. The contrast catheter time and success rate of catheter placement in the left radial artery group were higher than the right radial artery group. There were no significant differences in the total amount of contrast agent, the success rate of interventional treatment and complications between the two groups, but the total amount of radiation exposure in the left radial artery group was less than the right radial artery group. Conclusion The left radial approach is a safe and effective way in treatment of patients with acute myocardial infarction underwent percutaneous coronary intervention.

radial artery; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; acute myocardial infarction

2016-12-25

海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目(15A200045)

R 542.2

A

1672-2353(2017)09-078-04

10.7619/jcmp.201709020