小兒輸液工具選擇的研究進展

梁艷梅+雷永紅+羅莎莎+羅東柳

摘要：總結了小兒輸液工具選擇的研究進展，包括靜脈輸液工具的種類、選擇時考慮的因素，根據小兒特點、輸液時間、藥物特性等合理選擇靜脈輸液工具，可提高靜脈穿刺成功率，保護患兒血管，減輕患兒痛苦，減少并發癥的發生，旨在為臨床護理工作提供借鑒。

關鍵詞：小兒靜脈輸液工具；進展；研究

在兒科的臨床治療中，小兒靜脈輸液是臨床護理工作中常用的一項技術性操作，依靠靜脈輸液給藥是主要的治療方法[1]。隨著科學的創新、臨床和護理的發展，靜脈治療已經從一項單純的護理技術操作逐漸成為涉及多學科、多層面的知識與技能[2]。近年來，靜脈輸液工具選擇的發展備受關注，我國臨床輸液項目繁多，靜脈輸液工具較多，合理的靜脈輸液工具選擇尤為重要，要建立合適的、理想的靜脈通道是護理工作中需要解決的問題之一。筆者通過多年的臨床觀察及參考相關文獻，將小兒靜脈輸液工具的選擇綜述如下。

1 小兒特點

兒童患者是一個比較特殊的群體，患兒年齡小、認知能力低、敏感度高、耐受性差，出現恐慌、哭鬧，甚至敵對情緒[3]，多數患兒易動不配合，且家長的心情易急躁，致使靜脈穿刺難度大，靜脈輸液難以順利進行。

2 小兒外周血管的特殊性

靜脈穿刺過程作為一種致痛性操作，增加疼痛記憶，對小兒心理的不良影響極大，患兒血管較細，小兒精神緊張恐懼時兒茶酚胺分泌增多致周圍血管收縮[1]；穿刺時患兒肢體、關節過度扭動容易刺破血管；固定頭皮針時如患兒不合作、隨意扭動也易導致針頭刺破血管；即使穿刺成功，因血管管壁薄，通透性大，也容易滲漏，尤其是滲透壓高的藥物，而且反復穿刺容易造成感染，對于危重、休克患兒以及需要急救時，血管不容易顯現，給靜脈穿刺及搶救帶來困難。對于化療患兒藥物易滲漏致皮膚壞死，所以，在兒科護理工作中，根據患兒及血管情況正確的選擇靜脈輸液工具，可以保證治療順利進行。

3 輸液工具的選擇

目前的靜脈輸液工具有一次性頭皮針、留置針、經頸靜脈穿刺的導管、經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）、植入式靜脈輸液港。近年來隨著醫學科學的發展，新的輸液工具的技術標準已不再以功能為主，而是以人體的舒適、造成的損傷最少為目的。

3.1選擇輸液器材應考慮的因素 ①在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、長度最短、管腔最少的導管，穿刺次數最少，患者損傷最小、風險最小[4]；②在滿足輸液需要的前提下，應該選擇容易穿刺，抗打折性能好、減少靜脈炎的發生、避免滲出等方面的輸液工具；③選擇的針頭型號與血管適中，避免損傷血管內膜。

3.2選擇輸液工具應考慮的因素 患者的病情、治療時間、藥物特性、血管條件、年齡、患兒意愿、經濟條件、對治療的依從性等，根據具體情況選擇合適的部位及合適的輸液工具。

3.2.1一次性頭皮針 頭皮針的特點是針頭硬、不易固定、活動受限、維持時間短，常因患兒扭動或者活動時刺破血管，需要行再次穿刺。并且要每天穿刺，如出現腫脹、脫出或外滲，需反復多次穿刺，李春燕[5]等報道反復靜脈穿刺給患兒帶來痛苦經歷，不僅造成患兒近期的生理、行為、激素代謝水平的紊亂，還將導致嚴重的遠期后果，造成感知行為和神經功能上的損害。楊穎[6]等認為頭皮針對高滲溶液和刺激性藥物不耐受，易發生靜脈炎，腐蝕性藥物不應使用一次性頭皮針。因此建議輸液療程是短期的在1 d以內，液體量不多，無刺激性藥物、毒性藥物輸液時可選用頭皮針[7]。部位選擇上，劉金榮等[8]認為，2歲以內小兒首選額靜脈，次選顳靜脈、耳后靜脈、枕靜脈，因為額部血管淺、粗、易固定。廖必芳[9]通過分析認為，穿刺靜脈選擇可根據不同患兒年齡選擇合適的靜脈，3歲以上患兒盡量選擇手背部位，2歲以下的患兒首選頭皮靜脈，因這些部位皮下脂肪較少，血管相對較明顯，且容易固定。

3.2.2靜脈留置針 留置針套管由優質塑料材料制成，管壁光滑、平整、體軟、管端圓鈍、柔韌性好、對血管壁刺激小，可使套管全部留置于血管中[10]，其具有保護靜脈，便于及時救治，提高臨床效率等優點，能完成患兒多次輸液、輸血的需要，減少重復穿刺及淺表靜脈的損傷，減輕患兒痛苦[11]。為患兒輸液提供有利條件，不會因患兒扭動和變換體位時而剌破血管造成液體外滲，主要用于短期靜脈輸液治療，躁動不安的或者不配合的患者輸液療程有時雖短，但宜選用套管針，以確保安全輸液。穿刺部位臨床可以選擇彈性好、回流通暢、較粗、便于穿刺的血管。有研究認為，選擇直而粗、柔軟富有彈性、血流豐富、靜脈瓣少的血管，可延長靜脈留置針的保留時間。建議每天輸液量較多，療程在2～14 d，應首選留置針，靜脈留置針不宜用于腐蝕性藥物等持續性靜脈輸注。留置期間每班次均需常規觀察穿刺部位以減少導管相關并發癥的發生，如夏季出汗多，易引起局部感染或者膠布過敏等。中國疾病預防控制中心最新建議套管針的保留時間可以為72～96 h[12]，但靜脈輸液指南中還指出，對于兒童建議如果沒有出現紅腫、管道通暢，可以用至治療結束。Rickard等[13]研究指出根據臨床指征更換留置針，可以降低導管置入數量，減輕患者的不適，降低患者的醫療費用。

3.2.3中心靜脈置管術（central venous catheter，CVC） CVC自頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置入，導管末端停留于上腔靜脈，導管有單腔或多腔，導管材質一般為硅膠或聚脲胺脂。CVC能減少反復靜脈穿刺次數，減輕患者痛苦和靜脈穿刺難度，流速快，主要用于化療、大手術、移植、危重及搶救患者[14]；療程在14～30 d，美國靜脈輸液協會在輸液實踐標準中明確規定[15]：持續化療藥物治療，胃腸外高營養，輸注pH值<5或>9或滲透壓>600 mOsm/L的液體，長期靜脈輸液NICU患者應選擇PICC或CVC。注意觀察穿刺點及時更換敷貼，每天輸液前回抽確定導管有無回血、是否通暢，患兒有無其他不適如血氣胸、大血管穿孔等。

3.2.4 PICC 外周穿刺中心靜脈置管（PICC）是肘部粗靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺的上腔靜脈置管，導管柔軟無刺激，導管能安全舒適地固定在手臂上，容易觀察和護理。護士可在治療室為患兒進行穿刺插管，無須局麻及縫針固定，置管后應常規為患兒做胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸。由于導管尖端位于中心靜脈，血管壁厚，血流量大，能迅速降低液體的滲透壓及藥物濃度，減少了藥物對血管的刺激，可長期輸入高滲藥物[16]，療程在30 d以上，應首選外周穿刺中心靜脈導管（PICC）。PICC可減少因頻繁的靜脈穿刺而給患者帶來的痛苦，保護患者外周靜脈，成功率高，解決了外周靜脈置管固定困難、留置時間短的問題，PICC的留置時間可達1年，也可輸注發泡劑、刺激性強的藥物、化療藥物等；有研究證明，任何液體和藥物滲透壓高于600 mOsm/L，在外周靜脈輸注24 h以內會導致化學性靜脈炎，故應用中心靜脈輸入。PICC置管期間應實施全面細致的導管維護，規范的沖封管，延長導管的留置時間。

3.2.5植入式靜脈輸液港 完全植入式靜脈輸液港是一種可以完全植入體內的閉合靜脈輸液系統，可用于各種高濃度化療藥物、完全腸外營養液的輸注及輸血、血樣的采集等；可以減少反復靜脈穿刺的痛苦和難度，防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷，并且患兒活動及日常生活不受限制，使用時每周更換一次植入式針頭，不輸液時每月沖管一次，不需要換藥、可以洗澡。因輸液港有著眾多優點，目前已逐漸被國內許多醫院接受并應用。靜脈輸液港植入大多選用左側或右側的頸內靜脈或鎖骨下靜脈[17-18]。導管頭端的最佳位置應在上腔靜脈與右心房的交界處。輸液港最常用于惡性腫瘤患者，尤其適合化療患兒靜脈化療輸液。術后必須拍攝X線胸片，以確定靜脈導管頭端的位置。輸液港穿刺部位沒有滲漏、導管沒有阻塞，該裝置就可以長期保留[19]。指導患兒不能用力撞擊植入部位，上肢勿做劇烈外展活動。

4 小結

隨著醫學的發展，輸液工具種類越來越多，也越來越先進， 在臨床護理工作中，應通過護理人員的評估，根據各種類型及特點有計劃、科學地使用靜脈輸液工具，根據患者的病情、輸液的藥物的滲透壓和pH值、時間、經濟能力等方面選擇理想的靜脈輸液途徑，將靜脈輸液治療與患者本身實際情況有效綜合，為患兒的治療提供有利條件，達到合理穿刺、成功穿刺的目的，盡快獲得治療時間，及時執行靜脈輸液治療，減少患者的痛苦，提高患兒生活質量及護理工作質量。

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