納米炭在胃癌個(gè)體化淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用

陳柏慶 章健 張黎 梁軍 張濤 裴俊烽 張前進(jìn) 金冬春 傅江河 茅育蕾

納米炭在胃癌個(gè)體化淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用

陳柏慶 章健 張黎 梁軍 張濤 裴俊烽 張前進(jìn) 金冬春 傅江河 茅育蕾

目的 探討胃癌根治術(shù)中應(yīng)用納米炭作為示蹤劑指導(dǎo)個(gè)體化淋巴結(jié)清掃的可行性和臨床效果。方法 回顧性分析術(shù)中注射納米炭行胃癌D2（部分D2+）根治術(shù)的111例患者圍術(shù)期資料（研究組），取同期未應(yīng)用納米炭示蹤行常規(guī)胃癌D2（部分D2+）根治術(shù)的106例患者作為對(duì)照組，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)并詳細(xì)分組（N1、N2、部分N3淋巴結(jié)）、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)中清掃的淋巴結(jié)情況比較，除外N1淋巴結(jié)，研究組患者清掃、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，N2、部分N3淋巴結(jié)，微小N1、N2、部分N3淋巴結(jié)個(gè)數(shù)均大于對(duì)照組（均P＜0.05）。結(jié)論 在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用納米炭示蹤劑簡(jiǎn)單、可行，可指導(dǎo)個(gè)體化淋巴結(jié)的清掃范圍，增加轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率，利于臨床作出準(zhǔn)確的腫瘤分期，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的制定。

納米炭 胃腫瘤 淋巴示蹤劑 手術(shù)

胃癌是國(guó)民常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均居消化道腫瘤首位。D2根治術(shù)是治療胃癌最經(jīng)典的術(shù)式，包括充分切除患癌臟器、徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)、完全殺滅腹腔脫落腫瘤細(xì)胞[1]。淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移途徑，是影響患者術(shù)后生存率的重要因素。研究顯示，胃癌患者術(shù)后生存率與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量呈負(fù)相關(guān)[2]；病理學(xué)檢查提示胃癌轉(zhuǎn)移陰性的淋巴結(jié)仍有42.3%的概率存在微轉(zhuǎn)移[3]。然而，臨床上對(duì)于存在腫瘤微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，術(shù)前檢查不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)中亦不易捫及，術(shù)后殘留易成為復(fù)發(fā)的隱患。納米炭作為第3代淋巴示蹤劑，可對(duì)存在腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)染色（黑色），具有趨向性好、特異性高的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于胃癌手術(shù)中可提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出陽(yáng)性率[4]。本研究采用在胃癌周圍注射納米炭的方法，觀察淋巴結(jié)黑染及術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況，評(píng)價(jià)納米炭對(duì)胃癌個(gè)體化淋巴結(jié)清掃術(shù)的指導(dǎo)作用及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1月至2016年3月在本院腫瘤外科行注射納米炭示蹤胃癌根治術(shù)的患者111例（研究組），均存在不同程度的腹痛、腹脹等消化道癥狀，術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查及病理學(xué)活檢確診為胃癌，未行新輔助化療，心、肺功能良好，能耐受手術(shù)；排除術(shù)前診斷及術(shù)中探查確診胃癌分期為早期或T4b期者。胃癌TNM分期及淋巴結(jié)分組參照日本第4版胃癌治療指南[5]。選取同期行未注射納米炭示蹤胃癌根治術(shù)的106例患者作為對(duì)照組。兩組患者均接受同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師手術(shù)操作。兩組患者性別、年齡、胃癌TNM分期、術(shù)式比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別、年齡、胃癌TNM分期、術(shù)式比較

1.2 方法 研究組患者注射納米炭示蹤后行胃癌D2（部分D2+）根治術(shù)（根據(jù)病情需要行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除或全胃切除），對(duì)照組患者行常規(guī)胃癌D2(部分D2+)根治術(shù)。研究組患者術(shù)中使用納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)有限公司，50mg納米炭/支）1支。使用方法：開(kāi)腹暴露病灶，確定無(wú)腹膜、肝臟和其他腹腔臟器轉(zhuǎn)移，將醫(yī)用生物蛋白膠涂抹在腫瘤所在部位的漿膜面；在腫瘤周圍（肉眼所見(jiàn)腫瘤與正常組織交界處）選擇4～6個(gè)注射點(diǎn)，腫瘤直徑＜3cm者選4點(diǎn)，≥3cm者選6點(diǎn)；用1ml注射器針頭穿刺，在漿膜下潛行一段距離后再推注納米炭，每點(diǎn)注射0.15～0.25ml，總量約1ml；為預(yù)防納米炭滲漏，拔出針頭時(shí)用干棉球輕壓穿刺點(diǎn)，推注速度宜慢（1～3min完成），嚴(yán)禁注入血管。兩組患者均術(shù)中常規(guī)行切緣快速冷凍病理學(xué)檢查，切緣全部陰性。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）術(shù)中切除標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師協(xié)助病理科醫(yī)師進(jìn)行取材，挑揀淋巴結(jié)并詳細(xì)分組（N1、N 2、部分N3淋巴結(jié)），先肉眼找出淋巴結(jié)及淋巴組織，再于顯微鏡下依據(jù)淋巴結(jié)包膜是否完整來(lái)判定鏡下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)并計(jì)量其直徑大小；淋巴結(jié)直徑2～ 3mm定義為微小淋巴結(jié)。（3）肉眼見(jiàn)淋巴結(jié)黑染為納米炭示蹤成功，比較兩組患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及黑染淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、黑染率；對(duì)清掃的黑染淋巴結(jié)行連續(xù)切片、免疫組化和病理學(xué)檢測(cè)，觀察腫瘤微轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)直徑2～ 3mm）情況；對(duì)清掃的未黑染淋巴結(jié)行常規(guī)HE染色病理學(xué)檢測(cè)，觀察腫瘤轉(zhuǎn)移情況。（4）根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果記錄腫瘤的病理學(xué)組織類型（Borrmann分型），顯微鏡下見(jiàn)淋巴竇組織細(xì)胞質(zhì)內(nèi)細(xì)微黑色素顆粒為染色淋巴結(jié)（示蹤），根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)判斷轉(zhuǎn)移并計(jì)錄部位和個(gè)數(shù)。（5）觀察比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 研究組患者術(shù)中注射納米炭后所見(jiàn) 見(jiàn)圖1。

圖1 研究組患者術(shù)中注射納米炭后所見(jiàn)

由圖1可見(jiàn)，研究組患者術(shù)中注射納米炭后，即刻可見(jiàn)納米炭進(jìn)入3～4根小淋巴管，并逐漸向胃小彎及胃大彎引流。

2.2 兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)中清掃的淋巴結(jié)情況比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，兩組患者術(shù)中清掃的淋巴結(jié)情況比較，除N1淋巴結(jié)外，研究組患者清掃、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，N2、部分N3淋巴結(jié)，微小N1、N2、部分N3淋巴結(jié)個(gè)數(shù)均大于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.3 研究組患者黑染淋巴結(jié)情況 研究組患者共清掃淋巴結(jié)3 327個(gè)，黑染淋巴結(jié)2 409個(gè)，黑染率72.40%；其中完全黑染淋巴結(jié)1 923個(gè)，占黑染淋巴結(jié)的79.83%，部分黑染淋巴結(jié)486個(gè)，占20.17%。完全黑染淋巴結(jié)中，N1淋巴結(jié)1 662個(gè)，占68.99%，N2淋巴結(jié)747個(gè)，占31.00%，顯示N1淋巴結(jié)有較高的完全黑染率（P＜0.05）。研究組患者腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1 591個(gè)，其中黑染淋巴結(jié)986個(gè)，黑染率61.97%；微小淋巴結(jié)67個(gè)，占黑染淋巴結(jié)的6.80%。

表2 兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

表3 兩組患者術(shù)中清掃的淋巴結(jié)情況比較（個(gè)）

圖2 預(yù)實(shí)驗(yàn)曲線（a：擴(kuò)增曲線；b：熔解曲線）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組1例患者術(shù)后3d發(fā)生十二指腸殘端瘺，經(jīng)再次手術(shù)后痊愈。兩組其余患者術(shù)后均恢復(fù)，未發(fā)生吻合口瘺。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后的重要因素之一，術(shù)中淋巴結(jié)的徹底清掃是提高手術(shù)質(zhì)量、改善預(yù)后的關(guān)鍵。D2根治術(shù)是治療胃癌的重要術(shù)式，但對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)該手術(shù)難度相對(duì)較大，可能原因一是術(shù)者對(duì)胃癌淋巴轉(zhuǎn)移沒(méi)有感官上足夠的認(rèn)識(shí)；二是術(shù)者技術(shù)原因，怕引起術(shù)后并發(fā)癥而對(duì)N3淋巴結(jié)清掃不徹底。筆者團(tuán)隊(duì)使用納米炭黑染胃引流淋巴結(jié)，術(shù)中可以清楚顯示胃周淋巴結(jié)的分布情況，便于分辨淋巴結(jié)與周圍血管，利于保護(hù)血管和徹底清掃淋巴結(jié)，且能盡量避免術(shù)中切斷黑染的淋巴管，降低腫瘤細(xì)胞逸漏到腹腔的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究觀察到研究組患者黑染淋巴結(jié)中，有67個(gè)淋巴結(jié)直徑為2～3mm，且已有微轉(zhuǎn)移。而這些淋巴結(jié)在常規(guī)的胃癌根治術(shù)中易被忽略，即使術(shù)中已清除也不易從標(biāo)本中檢出，影響臨床對(duì)患者預(yù)后的判斷。因而納米炭對(duì)于提高淋巴結(jié)的清掃率及檢出率有重要價(jià)值[7]。

腫瘤分期是決定患者預(yù)后的重要因素，淋巴結(jié)病理學(xué)檢查的質(zhì)量是保證腫瘤TNM分期準(zhǔn)確性的前提。有報(bào)道稱42.3%的常規(guī)病理學(xué)檢查胃癌轉(zhuǎn)移陰性的淋巴結(jié)仍有微轉(zhuǎn)移存在[3,8]。研究組患者術(shù)中注射納米炭后，淋巴結(jié)黑染清晰可見(jiàn)，黑染率達(dá)72.40%，說(shuō)明納米炭可有效地淋巴示蹤，對(duì)徹底清掃淋巴結(jié)起到一定輔助作用，對(duì)患者腫瘤分期、制定術(shù)后化療方案具有重要的臨床意義[9]。

綜上所述，在胃癌D2根治術(shù)中應(yīng)用納米炭示蹤劑簡(jiǎn)單、可行，可指導(dǎo)個(gè)體化淋巴結(jié)的清掃范圍，增加轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率，利于臨床作出準(zhǔn)確的腫瘤分期，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的制定。

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Application of nano-carbon particle as trace agent for dissection of metastatic lymph nodes in gastric cancer patients

CHEN Baiqing,

ZHANG Jian，ZHANG Li，et al.Department of Surgical Oncology,Affiliated Hospital of Shaoxing University，Shaoxing 312000，China

Objective To investigate the feasibility and c linicaleffectof the app lication ofnano-carbon partic le as a trace agent in rad icalgastrectom y for gastric cancer. Methods The c linical data of 111 patients w ith gastric cancer undergoing D2 (D2+)rad icalgastrectomy w ith intraoperative injection of nano-carbon partic les(study group)and 106 patients undergoing D2 (D2+)radical resection w ithout injection of nano-carbon partic les(control g roup)were retrospec tively analyzed.The operation time,intraoperative b lood loss,hosp italization time,dissected lymph node number(N1,N2,partialN3 lymph node)and metastatic lymph node numberwere compared between two g roups. Results There was no significant difference in operation time,b lood loss and hosp italization time between the two g roups(P＜0.05).The number of d issected and metastatic lym ph nodes in study g roup was significantly higher than that of control g roup,excep t N1 lymph nodes(P＜0.05). Conclusion The intraoperative app lication of nano-carbon partic le is sim p le and feasib le for guid ing the dissection of ind ividual lymph nodes,which can increase the detection rate of lymph node metastasis,and is beneficial to accurate c linical staging and postoperative chemotherapy.

Nano-carbon partic le Stomach neop lasm s Lymphatic tracer Operation

2016-05-09）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2016-656

浙江省教育廳科研計(jì)劃項(xiàng)目（Y201226061）；紹興市科技局科研計(jì)劃項(xiàng)目（2013D10043）；浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研項(xiàng)目(2013ZYC-B)；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)成果項(xiàng)目（2017ZH 024）

312000紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科（陳柏慶、章健、梁軍、張濤、裴俊烽、張前進(jìn)、金冬春），病理科（張黎、傅江河、茅育蕾）

陳柏慶，E-mail：cbqsnake@126.com