393例過敏性紫癜患者臨床及腎臟損害危險因素分析

王今朝 陸洪光 蔣燕萍 石 年

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393例過敏性紫癜患者臨床及腎臟損害危險因素分析

王今朝1陸洪光2蔣燕萍2石 年1

目的： 明確過敏性紫癜(HSP)的臨床特點及腎臟損害的危險因素。方法： 回顧性分析393例HSP住院患者的臨床資料，對發病年齡、病程等與腎臟損害的關系進行單因素和多因素分析。結果： ①發病年齡主要在4～18歲，占75.32%，發病月份以1月和3月最多，上呼吸道感染是主要誘因(24.42%)；②紫癜累及雙下肢392例(99.74%)，臀部及外陰165例(41.98%)、雙上肢115例(29.26%)；272例(69.21%)患者皮損在1個月內消失；③136例患者有關節癥狀(34.61%)，193例(49.11%)有胃腸道癥。212例(53.94%)出現腎臟損害，臨床上多表現為血尿和蛋白尿；④年齡≥10歲、皮疹反復≥1個月及IgA升高與腎臟損害存在正相關(P<0.05)。結論： HSP有年齡、季節特點，發病誘因常見于上呼吸道感染，發病年齡≥10歲、紫癜反復≥1個月、IgA升高是腎臟損害的危險因素。

過敏性紫癜； 腎臟損害

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是一種主要以IgA抗體介導的系統性毛細血管和細小血管炎，其臨床表現多樣、預后存在較大的個體差異。腎臟損害的有無及程度關系到HSP的預后，如何早期預測腎臟受累倍受臨床醫師關注，因此探討其發生的危險因素尤為重要。現將393例住院HSP患者的流行病學特點、臨床特征及腎臟損害的危險因素分析如下。

1 材料與方法

1.1 對象 HSP病例均來自2009年1月至2013年12月貴陽醫學院附屬醫院皮膚科、兒科、腎內科住院病例，共393例。所有HSP患者均符合文獻[1]的診斷標準。HSPN(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)的診斷及病理分級依據文獻[2]的標準，同時排除其他系統性疾病，排除乙肝腎、狼瘡腎等繼發性腎病。

1.2 方法 收集包括流行病學、臨床表現、實驗室檢查及隨訪等資料。采用SPSS 13.0統計分析軟件進行統計分析，組間計數資料的比較和單因素分析采用χ2檢驗，以Logistic回歸分析作為多因素分析，并采用優勢比及95%可信區間估計相對危險度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行病學

2.1.1 發病年齡與季節分布 393例HSP患者，男225例，女168例，男女之比為1.34∶1；年齡1歲7個月～88歲，平均年齡(17.5±15.0)歲，以4～18歲為發病高峰年齡，占75.32%(圖1)。四季均有發病，多集中在春季和秋冬季，以1月及3月最多見(圖2)，分別占12.98%和12.47%。

圖1 HSP發病年齡趨勢

圖2 HSP 發病季節趨勢

2.1.2 發病誘因 發病前有明確誘因者157例(39.95%)。其中由上呼吸道感染引起者96例(24.42%)；由食用牛羊肉、魚蝦、方便面等食物過敏誘發者27例(6.87%)；由服用藥物誘發者24例(6.11%)，分別為β內酰胺類抗生素、甲硝唑類、非甾體類抗炎藥等；4例(1.02%)發病前有過勞史；3例(0.76%)發病前有劇烈運動史；接觸室內裝修、花粉過敏后發病3例(0.76%)。無明顯誘因者236例(60.05%)。

2.2 臨床特征

2.2.1 皮損表現 393例HSP患者均先后出現皮膚紫癜，大部分呈典型的紫癜樣皮疹，累及部位以雙下肢最多見，有392例(99.74%)，其次依次為臀部及外陰165例(41.98%)、雙上肢115例(29.26%)、軀干部66例(16.79%)、頭面部24例(6.11%)。皮疹反復持續時間小于1個月272例(69.21%)，1～3個月87例(22.14%)，3個月以上34例(8.65%)。

2.2.2 關節癥狀 出現關節紅腫或疼痛等癥狀136例(34.61%)，常多個關節同時受累，特別是下肢關節最易累及，其中踝關節84例(21.37%)、膝關節71例(18.07%)、肘關節18例(4.58%)、腕關節16例(4.07%)、掌指關節6例(1.53%)、肩關節2例(0.51%)、跖趾關節1例(0.25%)。

2.2.3 胃腸道癥狀 193例(49.11%)HSP患者出現腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、便血及黑便等輕重不一的胃腸道癥狀。其中以腹痛181例(46.06%)最為常見，惡心和(或)嘔吐65例(16.54%)、便血和黑便58例(14.76%)、嘔血2例(0.51%)、腹瀉2例(0.51%)、發生不完全性腸梗阻2例(0.51%)。腹痛部位常為臍周、下腹、上腹部，少數累及全腹，性質一般為陣發性絞痛。

2.2.4 腎臟癥狀 出現尿檢異常者212例(53.94%)，臨床表現為孤立性血尿57例(26.89%)，孤立性蛋白尿26例(12.26%)，血尿﹢蛋白尿129例(60.85%)。尿異常出現的時間：<1個月116例(54.72%)，1～3個月76例(35.85%)，>3個月20例(9.43%)，最長的1例為紫癜、腹痛反復發作3年后出現尿液檢測改變。腎穿刺活檢34例(8.65%)，其中腎臟組織病理改變II級26例(76.47%)，III級4例(11.76%)，IV級3例(8.82%)，V級1例(2.94%)，以腎小球系膜增殖為主。

2.2.5 其它癥狀 出現嚴重頭痛2例(0.51%)，經頭顱CT檢查證實分別為硬膜下水腫和顱內出血。心律失常3例(0.76%)，并發急性睪丸炎2例(0.51%)，并發胰腺炎1例(0.25%)。

2.3 實驗室檢查異常 393例HSP患者中WBC增高117例(29.77%)，NEUT升高127例(32.32%)，PLT增高181例(46.06%)，MPV降低65例(16.54%)，FIB升高96例(24.43%)，D-二聚體升高304例(77.35%)，血C3降低56例(14.25%)，血IgA升高205例(52.16%)，血沉(ESR)升高224例(57.00%)，抗鏈球菌溶血素O(ASO)升高45例(11.45%)，幽門螺桿菌(HP)陽性123例(31.30%)，結核菌素試驗(PPD)陽性58例(14.76%)。

2.4 治療 本組患者均采消除病因，對癥支持，抗感染，口服雙嘧達莫，甲氰咪呱等藥物綜合治療，對伴有嚴重關節痛、腹痛及消化道出血的患者加用糖皮質激素治療，紫癜性腎炎酌情加用糖皮質激素、免疫抑制劑等治療。

2.5 預后 371例(94.40%)經治療治愈好轉出院；22例(5.60%)未愈自動出院。有效隨訪病例367例(93.38%)，失訪病例26例(6.62%)，隨訪6個月～5年不等。135例(34.35%)患者首次發病緩解后2周～2年內病情反復。大多數表現為皮疹反復出現，和(或)伴有腹痛、關節痛，有的患者在停藥后、上呼吸道感染后、不當飲食后或劇烈運動后出現復發。腎臟損害患者隨訪尿檢正常111例(52.36%)，好轉留有鏡下血尿和(或)蛋白尿75例(35.38%)，病變反復26例(12.26%)。

2.6 HSP患者腎臟受累危險因素分析 393例實驗室資料完整的病例進行HSP腎臟損害危險因素分析，采用單因素分析危險因素與HSP腎臟損害的關系，結果提示年齡≥10歲、皮疹反復≥1個月、消化道出血、WBC>10×109/L、NEUT%>70%、IgA升高、C3降低、D-二聚體升高有統計學意義(P<0.05)(表1)。選擇以上8項有統計學意義的危險因素同時進入Logistic回歸模型，作為非條件的多因素分析。結果表明僅年齡≥10歲、皮疹反復≥1個月及IgA升高3項與腎臟損害存在正相關(β>0，OR>1)，且有統計學意義(P<0.05)(表2)，考慮為HSP容易發生腎臟損害的危險因素。

表1 HSP腎損害危險因素單因素分析 例(%)

表2 HSP腎損害危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究對過敏性紫癜的流行病學特點、臨床特征及腎損害的危險因素作了初步的探討。本組資料顯示，HSP常見于春季及秋冬季，好發于未成年人，且男性發病多于女性，男女比例為1.34∶1，與以往文獻報道類似，但發病年齡略晚于文獻報道[3]，考慮可能與納入的樣本人群及樣本量有關。四季均有發病，以1月及3月最多見，分析可能和上述月份天氣冷，易患上呼吸道感染有關。

目前HSP的確切病因尚未明確，多數學者認為本病的發病誘因以感染為主，特別是上呼吸道感染，感染病原體包括病毒、細菌、支原體、衣原體等。本組資料顯示，在有明確誘因的患者中，上呼吸道感染是HSP發病最常見的誘因，因此，預防上呼吸道感染是防止HSP發生和復發的一個重要環節[4]。

皮膚紫癜可遍及全身，以雙下肢最多見(99.74%)，可能與下肢遠離心臟，回流壓力大，靜脈壓力較高，血管通透性增高使紅細胞更易漏出血管等因素有關。69.21%皮膚紫癜于1個月內消退，胃腸道及關節癥狀的發生率分別是49.11%和34.61%。本組資料中2例患者(0.51%)出現嚴重頭痛，HSP其它少見系統癥狀易被忽視，中樞神經系統受累以頭痛、精神改變及抽搐最常見，也有復視、共濟失調、顱內出血、周圍神經病變等[5]少見表現。

HSP發展多呈良性自限性過程[6]，腎臟受累及其嚴重程度是決定本病遠期預后的重要指標[7]。本組資料顯示腎臟損害的發生率為53.94%，多表現為血尿和蛋白尿，其中90.57%的患者在起病3個月內出現尿檢異常，最長紫癜、腹痛反復發作3年后出現尿異常改變，提示HSP患者至少要隨訪6個月，若無尿異常也應定期行尿常規檢查。亦有文獻報道腎損害的發生可先于尿檢出現潛血、蛋白等表現，根據腎穿刺活檢判斷HSP腎損害對HSPN的早期診斷有重要意義[8]。本組資料顯示腎臟病理改變以II級(76.47%)為主，與王旭等[9]對HSPN病理研究的分析結果類似。

HSPN是影響HSP預后的關鍵，因此探討其相關因素至關重要。對HSP腎損害危險因素分析，本組資料顯示關節、胃腸道等腎外癥狀與腎損害的出現無明顯相關性。而年齡≥10歲、皮疹反復≥1個月及IgA升高可作為腎臟損害的預警信號，它們產生的危險性相對于無易感因素者分別高出3.08倍、2.84倍、1.59倍。而在血WBC、NEUT、PLT、ESR、C3、D-二聚體水平異常和性別因素與腎臟損害的關系，本研究未發現相關性。國外也有報道10歲以上HSP患者腎損害多見[10]。Yang等[11]認為，反復皮疹與腎臟損害有關，表明致病因素反復出現或持續存在容易導致免疫復合物介導的血管炎的發生，且可激活補體，引發腎小球和腎間質的炎癥反應，從而損傷腎臟。Rigante等[12]通過單因素分析發現病初持續性皮疹(>1個月)與HSP腎臟損害有關。近年來大量的基礎與臨床研究發現，IgA在HSP發病機制中起著關鍵性作用。IgA有兩個亞型，即IgA1和IgA2，IgA1分子的鉸鏈區由含有6個N-乙酰半乳糖胺的O-糖基鏈構成，一般由β-1.3半乳糖基與其相連[13]。IgA1鉸鏈區糖基化異常致半乳糖基脫落，使得IgA1的乙酰半乳糖胺殘基暴露成為新抗原，由此引發自身免疫反應[14]。IgA1缺乏半乳糖基，不能很好地與肝臟細胞的去唾液酸糖蛋白受體結合，使之不能被肝臟有效代謝和清除，導致其在血液循環中的數量增加，最終導致含有IgA1的免疫復合物廣泛沉積于皮膚、胃腸道，以及腎小球毛細血管等不同組織臟器[15,16]。IgA1免疫復合物沉積可激活補體系統的旁路途徑損傷內皮細胞[16]。IgA1鉸鏈區糖基化異常可能和腎臟損害有關，相關文獻報道，HSP有腎臟損害組與無腎臟損害組IgA1比較，有腎臟損害組IgA1鉸鏈區O-低聚糖中的半乳糖含量明顯降低[17]。但是，IgA1糖基化異常的機制尚不清楚，可能與遺傳因素有關[18]。

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(收稿：2017-01-07 修回：2017-02-15)

Analysis of 393 patients with Henoch-Schonlein purpura and the risk factors of renal damage

WANGJinzhao1,LUHongguang2,JIANGYanping2,SHINian1.

1.DepartmentofDermatology,HuangshiCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiPolytechnicUniversity,Huangshi435000,China; 2.DepartmentofDermatology,theAffiliatedHospitaltoGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China

SHINian,E-mail: 635653672@qq.com

Objective: To determine the clinical characteristics of 393 inpatients with Henoch-Schonlein purpura (HSP) and to analyze the risk factors of renal damage. Methods: The date of 393 patients with HSP was analyzed retrospectively and the relationship among the age at onset, the duration of course, the onset time and renal damage was analyzed by the univariate and multivariate analysis. Results: ① The age at onset ranged from 4 to 18 years old in 296 patients (75.32%). The onset time of HSP was in January and March in majority of the patients. Many patients (24.42%) had an upper respiratory tract infection before the onset of the disease. ② The lesions of purpura located on lower limbs in 392 patients (99.74%), followed by hip and vulva in 165 (41.98%), upper limbers in 115 (29.26%). The lesions in 272 (69.21%) patients disappeared within one month. ③ One hundred and thirty six patients (34.61%) presented with the joint symptoms, 193 (49.11%) with gastrointestinal symptoms, 212 (53.94%) with renal damage manifested with hematuria and proteinuria. ④ The univariate and multivariate analysis showed that renal damage was associated with the age at onset ≥10 years old, the duration of the purpura for more than one month and the high level of IgA (P<0.05). Conclusion: HSP has age and season predilection. The most important inducing factor was upper respiratory tract infection. The risk factors of renal damage included the age at onset ≥10 years old, the duration of the purpura for more than one month and high level of IgA.

Henoch-Schonlein purpura; renal damage

1鄂東醫療集團黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院)皮膚科，湖北黃石,435000

2貴州醫科大學附屬醫院皮膚科,貴州貴陽,550004

石年，E-mail: 635653672@qq.com