陰道微環境改變與宮頸病變的相關性分析

楊少巖，吳瀟，李杰，趙衛東，2

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院婦產科，合肥 230001；2.安徽省腫瘤醫院婦瘤科)

·論著·

陰道微環境改變與宮頸病變的相關性分析

楊少巖1，吳瀟1，李杰1，趙衛東1，2

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院婦產科，合肥 230001；2.安徽省腫瘤醫院婦瘤科)

目的 探討陰道微環境改變與宮頸病變的相關性。方法 選取門診就診婦女為研究對象。根據病理學結果分組，研究組159例為宮頸組織病理學結果提示宮頸癌和低級別、高級別鱗狀上皮內病變患者，對照組159例為宮頸組織病理學結果正常就診者。檢測兩組研究對象陰道分泌物中人類乳頭瘤病毒(HPV)、病原體及陰道微生態指標，結合病理結果進行比較分析。結果 研究組中HPV、細菌性陰道病、需氧型陰道炎、滴蟲檢出率分別為88.05%、39.62%、33.33%和13.21%，明顯高于對照組(P<0.05)。研究組患者陰道分泌物清潔度III-IV度、pH>4.5、菌群多樣性異常(I、IV級)和過氧化氫陽性的比例分別為50.31%、55.35%、59.75%和72.33%，顯著高于對照組(P<0.05)。結論 陰道內病原體感染可能增加宮頸病變發生，陰道微環境改變是參與宮頸病變發生發展的重要因素之一。

宮頸疾病；陰道涂片

宮頸癌是威脅女性健康和生命的惡性腫瘤，高危型別人乳頭瘤病毒的持續感染與宮頸癌和癌前病變密切相關[1]。陰道微環境為陰道內正常的定植菌群、宿主免疫能力、體內外環境與宮頸陰道解剖結構之間構成動態平衡的微生態系統。正常情況下，女性陰道微環境處于平衡狀態，當非優勢菌群或病原體大量繁殖，平衡被打破，容易引起細菌性、念珠菌性和滴蟲性陰道炎等常見下生殖道感染性疾病[2]。隨著分子生物學及流行病學研究的深入，陰道微生態平衡改變與宮頸癌的關系開始受到關注[3]。目前國內關于陰道微生態平衡改變是否與宮頸病變相關的綜合評價相對較少。本文通過對宮頸病變患者與宮頸正常女性的常見生殖道感染和陰道微生態相關指標進行檢測與分析，探究陰道微環境改變與宮頸癌的發生發展是否具有相關性，為宮頸癌的病因學研究提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至7月期間安徽醫科大學附屬省立醫院婦產科門診就診婦女，年齡21～63歲。研究組159例，鱗狀上皮內病變(SIL)診斷標準參照Bethesda Pathology中的二級分類命名法:低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)，包括鱗狀上皮內瘤變(CIN)Ⅰ、輕度非典型性增生、扁平濕疣以及挖空細胞等;高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)，包括CINⅡ、CINⅢ，中、重度非典型性增生以及鱗狀上皮原位癌。根據宮頸病變程度分為LSIL、HSIL和宮頸癌三組，其中宮頸癌組22例，LSIL組59例，HSIL組78例。對照組為1∶1配比選取的159例同時期已經病理結果排除宮頸病變的就診婦女。所有研究對象均通過陰道鏡下宮頸組織活檢病理結果確診。

1.2 研究方法 采用陰道微生態檢測系統(山東仕達思 Comet-600)和微生物四聯檢試劑盒，采集上述兩組婦女陰道分泌物樣本，將取樣結果進行陰道微生態系統檢測與評價。微生態檢測項目包括分泌物濕片鏡檢、革蘭染色、干化學分析和陰道微生態評價結論和評估意見。

1.2.1 取樣 樣本采集為非經期，取樣前24 h無性交、坐浴，無陰道檢查、灌洗及用藥史。采用一次性棉簽拭子(2支)在陰道穹窿后部進行分泌物采集。一支用于制作分泌物涂布干片，進行快速革蘭染色；另一支置于稀釋管中加入試劑盒內配備的稀釋液進行稀釋，取一滴混懸液于玻片上，并覆蓋蓋玻片，置于相差顯微鏡下觀察；另取稀釋液分別加入陰道微生態檢測干化學板相應檢測孔中，置于干化學檢測儀器中進行干化學檢測。

1.2.2 HPV檢測 使用HPV檢測專用采樣刷刷取宮頸管內標本，將取樣刷放入保存液固定后送檢，進行HPV-DNA檢測及分型(上海之江)，并記錄結果。

1.2.3 細菌性陰道病(BV)檢測 相差顯微鏡視野可見線索細胞，革蘭染色油鏡下可見優勢乳桿菌減少，視野中加德納菌、普雷沃菌和動彎桿菌占主導地位，干化學結果：過氧化氫(H2O2)陽性(≤2 μmol/L)、白細胞酯酶(LE)陽性、Nugent評分≤3分陰性，4～6分為BV為弱陽性，≥7分為BV陽性。1.2.4 需氧型陰道炎(AV)檢測 高倍鏡下中性粒細胞增多，出現中毒性顆粒細胞甚至膿細胞；革蘭染色乳酸桿菌減少或缺失，革蘭陽性(G+)球菌及腸桿菌科的，革蘭陰性(G-)小桿菌增多；陰道分泌物pH值>4.5，LE陽性，AV評分>3分，則診斷為AV。

1.2.5 念珠菌與滴蟲檢測 相差顯微鏡下濕片見到菌絲或芽生孢子即可診斷念珠菌感染；顯微鏡下發現梨形有鞭毛并呈波狀運動的滋養體即可診斷滴蟲感染。

1.2.6 陰道微生態評價指標檢測 陰道分泌物清潔度分為4級，Ⅰ—Ⅱ級：乳酸桿菌(2+～4+)/HP，雜菌或病原體(-)，白細胞/膿細胞(0～15)/HP，上皮細胞(2+～4+)/HP；Ⅲ—Ⅳ級：乳酸桿菌(0～1+)/HP，雜菌或病原體(+)，白細胞/膿細胞大于15個/HP，上皮細胞(0～1/2視野)/HP；菌群的多樣性分為4級,Ⅰ級(+)：能辨別1～3種細菌；Ⅱ級(++)：能辨別4～6種細菌；Ⅲ級(+++)：能辨別7～10種細菌；Ⅳ級(++++)：能辨別11種及以上細菌。1.3 診斷標準 符合上述診斷標準即可診斷為相應的病原菌感染及陰道炎癥類型；陰道微生態評價指標分別為陰道分泌物清潔度、菌群多樣性和病原菌形態學等，并結合分泌物pH值、H2O2、白細胞酯酶和唾液酸酐酶等功能指標，對陰道微生態環境進行全面評價。本研究中將Nugent評分≥4分歸為BV陽性診斷；陰道清潔度Ⅰ—Ⅱ級為正常，Ⅲ—Ⅳ級為異常；菌群多樣性Ⅱ—Ⅲ級為正常，Ⅰ和ⅡⅤ級為異常。分泌物中出現病原體即為異常，檢出兩種或兩種以上病原菌為混合感染，本研究將不對混合感染進一步分析。

1.4 統計學處理 使用sigmaplot 12.0軟件進行數據分析，使用GraphPadPrism.v5.0軟件進行圖表制作，各項指標與宮頸病變發病率相關性分析用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原體檢出率比較 研究組中病原體檢出率最高為HPV，其次是BV、AV及念珠菌，滴蟲的檢出率最低。從LSIL、HSIL至宮頸癌組，HPV、BV、AV和滴蟲的檢出率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。而研究組中念珠菌的檢出率為21.38%，與對照組的15.72%相比，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組和對照組中病原體檢出率比較，見表1。

2.2 HPV檢出率比較 HPV感染依據基因型分為高危型和低危型HPV感染。研究組中病理類型從LSIL、HSIL至宮頸癌組，其高危型HPV比例分別為80.85%、86.11%和95.24%對照組高危型HPV比例為16.13%，研究組和對照組高危型HPV比例結果差異有統計學意義(P<0.05)。研究組中病理類型從LSIL、HSIL至宮頸癌組，其低危型HPV比例分別為19.15%、13.89%和4.76%，對照組低危型HPV比例為83.87%，研究組和對照組低危型HPV比例差異有統計學意義(P<0.05)。HPV陽性宮頸癌及不同程度SIL患者與對照組HPV感染類型及比例見表2。

表1 各組中病原體的檢出情況[例(%)]

表2 研究組和對照組的HPV感染情況[例(%)]

2.3 陰道微環境的檢測結果 研究組中LSIL、HSIL至宮頸癌組，患者陰道分泌物清潔度Ⅲ—Ⅳ級比例明顯高于對照組(P<0.05)；LSIL、HSIL至宮頸癌組，患者陰道分泌物pH值大于4.5的比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；而宮頸癌組菌群多樣性異常比例顯著高于SIL組和對照組(P<0.05)；LSIL、HSIL和宮頸癌組患者陰道分泌物菌群多樣性異常的比例明顯高于對照組同項目的比例(P<0.01)，但研究組的三組組間差異無統計學意義(P>0.05)；LSIL、HSIL和宮頸癌組患者陰道分泌物H2O2陽性比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

宮頸癌與HPV感染、過早性生活、生育、性伴侶過多、激素、年齡、吸煙等因素相關，其中持續性、高危型別的HPV感染，是宮頸癌和宮頸癌前病變的重要危險因素[4]。在宮頸癌發生發展的過程中，生殖道感染性疾病及陰道微生態環境的改變起到重要作用[5]。

正常情況下，陰道微環境處于平衡狀態，當某種或幾種病原體大量繁殖時，平衡被打破，容易引起生殖道感染性疾病[6]。本文結果顯示研究組患者陰道分泌物中HPV檢出率明顯高于對照組,但HPV感染后僅有少部分患者發展為SIL或者宮頸癌，因此，推測除HPV感染以外可能有其他相關因素對這一過程產生影響。研究表明，BV往往出現在陰道內益生菌減少時，陰道內厭氧菌的增多、較高的pH值還可能與部分性傳播疾病和人類免疫缺陷病毒(HIV)感染相關[7]。Li等[8]進行的一項大樣本病例對照研究顯示，滴蟲感染與HPV感染具有相關性，并與SIL甚至宮頸癌的發生發展具有一定相關性。AV則是指由鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌等需氧型細菌感染所致的陰道炎癥[9]。陰道內的念珠菌是較為常見的生殖道條件致病菌，一般不引起臨床癥狀，只有當全身或陰道內環境改變，尤其是細胞免疫功能受損時大量繁殖導致念珠菌性陰道炎，關于念珠菌性陰道炎與宮頸癌的相關性文獻報道說法不一[10]，本組研究中，研究組和對照組念珠菌檢出率差異無統計學意義，因而認為念珠菌性陰道炎與宮頸病變發生可能無顯著相關性。

表3 各組中陰道微環境評價指標檢測結果[例(%)]

隨著分子生物學及流行病學研究的深入，陰道微環境平衡改變影響宮頸癌發生發展的機制開始受到關注[11]。陰道內聚集著大量微生物，正常條件下，陰道微環境中優勢菌如乳桿菌等占主導地位，乳桿菌分泌乳酸、H2O2及細菌素等，維持陰道的酸性環境、殺死部分條件致病菌，維持陰道微環境平衡狀態[12]。當平衡被打破時，乳酸、H2O2及細菌素等分泌減少，陰道酸性環境無法維持(pH>4.5)，致病菌迅速繁殖并占據主導地位，菌群多樣性增加或極度減少，造成一系列常見下生殖道感染性疾病[13]。一些特殊的下生殖道感染性疾病的發生可能對宮頸癌的發生發展過程產生影響。當發生BV時，致病菌感染時可以提高陰道微環境pH值，延長鱗狀上皮內化生時期并促進上皮細胞發育不良，同時通過產生丙酸和丁酸等代謝產物造成上皮細胞損傷等，這一系列反應在導致宮頸上皮細胞發生損傷、病變的過程中更有利于HPV等致病因素的感染，并與后者在促進SIL和宮頸癌的發生發展過程中發揮協同作用[7，14-15]。

綜上分析，對于宮頸癌以及宮頸鱗狀上皮內病變的患者，在積極治療上述厭氧菌、需氧菌及原蟲感染的同時，要密切關注患者宮頸病毒學及細胞學異常，對于合并HPV感染的陰道炎癥性疾病應予高度重視，及時調節和糾正陰道微環境平衡改變，以期達到早期發現與防治宮頸病變的目的。

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Correlation between cervical cancer and squamous intraepithelial lesion with the vaginal microenvironment changes

Yang Shaoyan*,Wu Xiao,Li Jie,Zhao Weidong

(*Department of Obstetrics and Gynecology,Anhui Provincial Hospital,Anhui Medical University,Hefei 230001,China)

Zhao Weidong,Email：victorzhao@163.com

Objective To research the correlation between cervical cancer and squamous intraepithelial lesion with the imbalance of vaginal microenvironment.Methods A total of 318 outpatients were assigned into two groups,of which 159 women diagnosed with cervical cancer or squamous intraepithelial lesion by pathology were selected as experimental group,and the other 159 women without cervical lesions were selected as control group.Results The detection rates of HPV,BV,AV,trichomonas of experiment group were 88.05%,39.62%,33.33% and 13.21% respectively,which significantly higher than those in control group (P<0.05).Proportion of experiment group with level III-IV of vaginal cleanliness,pH value exceed 4.5,level I or IV of flora diversity and H2O2 positive were 50.31%,55.35%,59.75% and 72.33% respectively,which were significantly higher than those in control group (P<0.05).Conclusion Pathogen infection in vagina may increase the possibility of cervical lesions.Imbalance of Vaginal microenvironment may be one of the important factors of cervical lesions.

Uterine cervical diseases；Vaginal smears

安徽省科技廳資助項目(1604f0804010)

楊少巖，碩士在讀，Email：yang20130914@163.com

趙衛東，主任醫師，碩士生導師，Email：victorzhao@163.com

R711.74

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.006

2017-02-24)