腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究

王先福，安東，王向陽

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院普外二科，巢湖 238000)

·論著·

腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究

王先福，安東，王向陽

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院普外二科，巢湖 238000)

目的 探討腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的臨床療效。方法 選取50例膽囊合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按手術(shù)方式的不同分為研究組25例和對(duì)照組25例。研究組給予腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組給予開腹手術(shù)治療。觀察對(duì)比兩組：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間等。結(jié)果 兩組的手術(shù)情況對(duì)比結(jié)果：術(shù)中出血量研究組比對(duì)照組差不多，術(shù)后并發(fā)癥的切口感染率、結(jié)石殘留低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石臨床癥狀療效可與開腹手術(shù)相似，且具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

膽結(jié)石;腹腔鏡檢查；膽道外科手術(shù)

膽囊合并膽總管結(jié)石是目前較為常見的膽道疾病之一，女性發(fā)病率較高，具有病程長、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、黃疸、肝功能異常等，病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)感染性休克，因此一旦檢查確診后應(yīng)及早進(jìn)行治療[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛的發(fā)展，腹腔鏡操作技術(shù)已日趨成熟。在膽囊合并膽總管結(jié)石的治療上，目前已逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。我科開展腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)以來，臨床效果滿意。本研究通過對(duì)普外科收治住院的50例膽囊合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，以兩種不同方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，探討其治療效果及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2013年9月至2016年2月收治住院的50例膽囊合并膽總管結(jié)石患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，按手術(shù)方式的不同分為研究組25例和對(duì)照組25例。研究組為經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)+經(jīng)腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)LC+LCBDE(LC+LCBDE)輔助膽道鏡下取石治療組，對(duì)照組為傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流治療組。兩組患者術(shù)前經(jīng)B超和(或)磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查均符合膽囊合并膽總管結(jié)石診斷。研究組25例，男3例，女22例；年齡24～82歲，平均年齡63.0歲；膽總管結(jié)石直徑1.2～2.5 cm。對(duì)照組25例，男11例，女14例；年齡19～77歲，平均58.2歲。膽總管直徑1.0～2.2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性胰腺炎以及懷疑膽道腫瘤的患者。

1.2 方法 研究組在氣管插管全身麻醉[3]下,用四孔法。先在腹腔鏡下游離膽囊三角,離斷膽囊動(dòng)脈,夾閉膽囊管，分離膽囊管前壁腹膜,切開膽總管1～2 cm ,導(dǎo)尿管插入膽總管內(nèi)上下端沖洗,然后將纖維膽道鏡置入，探查是否存在結(jié)石殘留，用網(wǎng)籃把結(jié)石取干凈，將“T”管(已修剪好)置入膽總管內(nèi)。膽總管切口上下端用3個(gè)0可吸收線間斷縫合數(shù)針，防止“T”管脫落和膽漏,其后離斷膽囊管，切除膽囊。將“T”管引出體外并進(jìn)行雙重固定。將引流管于Winslow孔置入并引出體外同時(shí)固定。對(duì)照組也在全身麻醉下按傳統(tǒng)開腹方法即在游離膽囊三角,離斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管，切除膽囊，并切開膽總管1～2 cm，同時(shí)縫扎或電凝出血點(diǎn)，用取石鉗取盡結(jié)石。術(shù)中膽道鏡探查,確認(rèn)無殘余結(jié)石后，進(jìn)一步認(rèn)真沖洗膽道，確認(rèn)膽道通暢后，將膽總管置“T”管以及腹腔引流管引出體外固定，關(guān)腹。

2 結(jié)果

術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的切口感染率、結(jié)石殘留，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

膽總管結(jié)石主要存在于膽總管中段和下段,但時(shí)常由于結(jié)石的增大和數(shù)量的增多,會(huì)出現(xiàn)結(jié)石在膽管內(nèi)堆積或者上下移動(dòng)的情況,導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。目前膽總管結(jié)石的治療選擇較多，但對(duì)各種治療方式的選擇仍存在著爭議。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,國外于1991年首先開展LCHTD術(shù)[4],國內(nèi)學(xué)者于1992年報(bào)道開展此技術(shù)[5],20余年來,此項(xiàng)技術(shù)得到迅速的發(fā)展。腹腔鏡和開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石均是治療膽囊膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法，開腹手術(shù)需腹部切開長15～20 cm切口，雖操作較方便，但增加了患者的痛苦。而腹腔鏡技術(shù)的成熟應(yīng)用，已被認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石病的最佳方法。近幾年在我國所展開的腹腔鏡手術(shù)均獲得了較好的療效[6-8]。傳統(tǒng)的OCHTD創(chuàng)傷大,在創(chuàng)口、腹腔刺激、臟器干擾不具有優(yōu)勢(shì)。切口較大縫合時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定空隙，這是引起術(shù)后切口液化感染的重要因素，且患者恢復(fù)速度較慢，術(shù)后可能造成腹腔粘連發(fā)生[9-10]。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)取得較好的效果，腹腔鏡手術(shù)在高清監(jiān)視鏡下，手術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、出血少[11]；有以下優(yōu)勢(shì)：①圖像高清，且腹腔鏡放大作用，術(shù)野中解剖結(jié)構(gòu)清晰，減少不必要的可組織損傷和出血；②術(shù)野開闊，腹壁切口小可減輕手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷及因切口引起的腸粘連的發(fā)生，同時(shí)減輕對(duì)腹腔其他臟器功能的影響，術(shù)后水腫輕，手術(shù)應(yīng)激小、對(duì)胃腸道干擾小，腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快，通氣時(shí)間短。一般術(shù)后24 h后即可進(jìn)食，可減少了輸液量及輸液天數(shù)，縮短了住院天數(shù)減少住院費(fèi)用；有利于患者早期恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。③腹腔鏡膽總管探查為微創(chuàng)術(shù)式，用四孔法小切口、

表1 兩組患者各種指標(biāo)的比較

皮下脂肪層，腹部肌肉及神經(jīng)幾乎無破壞，不易發(fā)生感染，這與開腹手術(shù)的腹部長15～20 cm切口破壞脂肪層，腹部肌肉及神經(jīng)形成鮮明對(duì)比，且術(shù)后切口脂肪液化、感染概率低、切口疼痛明顯減輕，由于腹腔鏡患者術(shù)后疼痛明顯減輕，早期下地活動(dòng)，可減少肺部感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生的可能；這些情況成為越來越患者選擇的重要原因，故腹腔鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石將逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[12]。所以對(duì)有符合腹腔鏡膽總管探查適應(yīng)證的患者應(yīng)首選該術(shù)式治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石這將為此類疾病的治療提供新的手段。

通過回顧性研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①一般位于十二指腸上部，在膽總管前壁沒有血管的區(qū)域游離并切開膽總管1～2 cm，電凝出血點(diǎn)，這樣有利于膽道鏡沿膽總管上下端取石、沖洗以及探查。②“T”管型號(hào)大小需根據(jù)膽總管的擴(kuò)張情況以及炎癥情況決定，T管放置后，行薇喬全層縫合，進(jìn)針距離距切口邊緣約3 mm，針間距為5 mm最佳。注水試驗(yàn)觀察縫合緊密程度以及是否有滲漏，術(shù)后常規(guī)腹腔引流。T管引流術(shù)為術(shù)后治療膽道殘余結(jié)石及肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石等膽石疾病提供了微創(chuàng)治療的途徑。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)具有多種優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，總結(jié)注意事項(xiàng)如下:①因?yàn)闆]有竇道的支持，膽總管不易保持充盈狀態(tài)，應(yīng)用膽道鏡取石操作過程中，應(yīng)始終保持適 當(dāng)?shù)淖⑺畨毫σ垣@得清晰的圖像；②手術(shù)操作過程中，避免鏡頭推抵結(jié)石，避免結(jié)石嵌頓，降低取石難度。膽道鏡手術(shù)插管過程中會(huì)對(duì)十二指腸乳頭產(chǎn)生刺激作用，易導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫，甚至可能出現(xiàn)穿孔、誘發(fā)急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)操作過程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，以減少對(duì)十二指腸乳頭的刺激，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

研究結(jié)果表明，腹腔鏡治療膽囊膽總管結(jié)石，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥的切口感染率、結(jié)石殘留與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組可能是我院手術(shù)操作者熟練程度有關(guān)，手術(shù)操作者熟練程度提高可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。多數(shù)研究表明腹腔鏡治療膽囊膽總管結(jié)石的手術(shù)時(shí)間和開腹手術(shù)媲美[13]。

綜上所述，腹腔鏡治療膽囊膽總管結(jié)石，可有效避免了開腹手術(shù)切開所造成的創(chuàng)口大，臨床療效顯著且創(chuàng)傷小、痛苦小，患者恢復(fù)快，具有良好的治療效果。

[1] KOC B，KARAHAN S，ADAS G，et al.Comparison of laparoscopic,common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus 1aparoscopic ch01ecystectomyfor choledocholithiasis：a prospective randomized study[J].Am J Surg，2013，206(4)：457-463.

[2] ZHU B，WANG Y，GONG K，et a1.Comparison of emeergent versus electiVe laparoscopic common bile duct exploration for patients with or without nonseVere acute cholangtis complicated with common bile duct stones[J].J Surg Res，2014，187(1)：72-76.

[3] 孫大會(huì)，杭燕南.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：1254-1255.

[4] PHILLIP EN.New techniques for the treatment of common bilecalcline countered during laparoscopic choleystectomy[J].Prowl Ken Surg,1991,8(3):387.

[5] 牛軍,壽楠海,胡三元,等.電視腹腔鏡膽管切開纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)的研究(附50例報(bào)告) [J].實(shí)用外科雜志,1993,13(5):281-283.

[6] 王士堂,黃強(qiáng),王成，等.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國臨床保健雜志,2009,12(3):243-244.

[7] 劉卓民.腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療膽囊及膽總管結(jié)石與開腹手術(shù)的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(18)：18-19.

[8] 江永強(qiáng),曹輝,張軍，等.腹腔鏡膽道手術(shù)用于膽總管結(jié)石治療的臨床研究[J].中國臨床保健雜志,2012,15(4):383-384.

[9] 陳亞進(jìn)，商昌珍，徐國權(quán)，等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)徑技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床研究[J].中國實(shí)用外科雜志，2006，24(4)：290-292.

[10] 魯孝鳳,李虎,朱永士，等.后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的護(hù)理體會(huì)[J].中國臨床保健雜志,2015,18(4):437-438.

[11] 付西峰，董秀山，高飛，等.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,46(11)：l135-1138.

[12] 張敬坡，馮雷，張傳寶，等.“三鏡”聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石75例臨床分析[J].肝膽外科雜志，2015，23(1)：27-29.

[13] 王功錦，王丹.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊并膽總管結(jié)石的臨床對(duì)比[J].肝膽外科雜，2014，22(4)：266-268.

The clinical research on the gallbladder and common bile duct calculi treated by laparoscopic and traditional open surgery

Wang Xianfu，An Dong，Wang Xiangyang

(Department of General Surgery，Chaohu Hospital of Anhui Medical University，Chaohu 238000，China)

Objective To investigate the clinical effect on the gallbladder and common bile duct calculi treated by Laparoscopic.Methods Retrospective analysis was performed on the clinical data of 50 cases with gallbladder and common bile duct calculi patients hospitalized in the general surgery department.All the cases were divided into two groups,25 cases in experimental group and 25 cases in control group according to the operation.Experimental group given laparoscopic surgery treatment，the control group given laparotomy surgery.Operation situation which included operation time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，postoperative complications，hospital stay，etc were recorded are compared between the two groups.Results The amount of blood loss in the experimental group was similar to that in the control group，the incidence of postoperative complications and the incision infection rate was lower than the control group，but with no significant difference(P>0.05).Experimental group postoperative exhaust time was significantly shorter than the control group，the postoperative hospitalization time was significantly shorter than the control group，(P<0.05).The operation time was significantly higher than the control group (P<0.05).Conclusion The clinical curative effect of of the gallbladder and common bile duct calculi treated by Laparoscopic can be comparable to open surgery with the advantages of minimal invasion.

Cholelithiasis;Laparoscopy；Biliary tract surgical procedures

王先福，主治醫(yī)師，Email：wangxianfu1256@126.com

R575.62

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.015

2017-01-06)