經皮椎間孔內鏡下靶向穿刺椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的效果

彭愛明,俞勇,劉輝,陳明,劉果,鄭勇

(湖北咸寧市中心醫院脊柱外科，437100)

·臨床研究·

經皮椎間孔內鏡下靶向穿刺椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的效果

彭愛明,俞勇,劉輝,陳明,劉果,鄭勇

(湖北咸寧市中心醫院脊柱外科，437100)

目的 探討經皮椎間孔內鏡下靶向穿刺椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 選擇94例腰椎間盤突出癥患者，均給予經皮椎間孔內鏡下靶向穿刺椎間盤切除術治療。術后半年、1年采用疼痛視覺模擬評分(VAS)對患者的腰痛、腿痛進行評價，采用Oswestry功能障礙指數(ODI)對患者腰部功能進行評價，采用Macnab標準來評估患者臨床總優良率，并且統計并發癥的發生情況。結果 手術用時42～116 min，平均74 min；術中出血量25～55 mL，平均40 mL。術后切口均一期愈合；術后半年、末次隨訪，患者腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI均明顯低于術前(P<0.05)；術后半年總優良率為88.2%，術后1年總優良率為92.5%。術后半年椎體間隙較前變窄2例、成角>10° 1例，術后1年椎體間隙變窄1例，所有患者在術后半年和末次隨訪均無椎間盤再次移位者。術后無并發癥出現。結論 經皮椎間孔內鏡下靶向穿刺椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥，對患者創傷小、出血少、并發癥少、有效恢復脊柱的穩定性、椎間盤恢復好，治療效果滿意。

椎間盤移位；椎間盤切除術,經皮；預后

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科較為常見的病癥之一，是指腰椎間盤發生不同程度的退行性變，其中椎間盤中的髓核是最易發生的[1]。在某些誘因作用下，椎間盤就會發生纖維環的破裂，其中髓核的突出就會對脊髓或者脊柱周圍神經組織造成壓迫，從而導致一系列的臨床癥狀(腰痛、下肢痛、雙下肢麻木等)，嚴重影響患者的生活質量。經皮椎間孔內鏡下靶向穿刺椎間盤切除術(PTED)是近幾年來興起的微創手術，能夠靶向穿刺椎間盤，進行減壓，創傷小，能有效穩定脊柱，在臨床上逐步采用[2-3]。我院對94例LDH患者采用PTED治療，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2015年11月我院收治的94例LDH患者，男57例，女37例；年齡20～78歲，平均(54.1±7.6) 歲；病程：2～36個月，椎間盤突出位置：L4-5者38例，L5-S1者56例；椎間盤突出類型；外側型：48例、脊柱旁中央型29例、游離型：17例。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入以及排除標準 納入標準：①經過專業醫生診斷并且拍攝腰椎X線、CT或者MRI檢查后確診為LDH；②出現不同程度的腰痛、下肢痛或者雙下肢麻木等癥狀；③經過藥物止痛或者保守治療后反復發作；④直腿抬高實驗和胸部墊枕實驗陽性。

排除標準：①脊柱穩定性極差或者椎體已經鈣化；②脊柱患有腫瘤或者椎體后緣被斷開；③妊娠婦女；④凝血系統或者精神障礙。

1.3 手術方法 ①給予患者俯臥位，必要時腹部墊軟枕；②X射線機下透視患者傷椎椎間盤，并且選擇進針點，用醫用克氏針定位；③麻醉方式采取局部麻醉，并且進行常規鋪巾消毒；④使用穿刺針進行穿刺，保持針尖位置在椎體的上關節突前下緣，并且直接進入傷椎椎間盤，穿刺針型號選用14G，13 cm長；⑤對患者椎間盤壓迫的神經進行疼痛誘發實驗，評估椎間盤形態以及滲漏情況；⑥在患者手術進針點開一手術切口，長度不到1 cm，逐層擴張傷椎周圍組織，擴大椎間孔，置入工作套管，準確進入椎間盤中；⑦通過工作套管置椎間孔鏡，根據不同患者椎間盤具體情況，對其進行摘除突出多余部分和吸除游離的無作用的椎間盤組織，并且通過椎間孔鏡對被壓迫的神經根進行松解、降壓；⑧椎間盤操作完成后對患者局部止血、髓核消融以及纖維環的成形等。手術進行中可以隨時詢問患者感受，尤其是高齡患者，有異常情況及時處理，必要時可停止手術。手術治療過程見圖1。

1.4 觀察指標 ①術后半年、1年采用疼痛視覺模擬評分(VAS)對患者的腰痛、腿痛進行評價：無痛用0表示，最劇烈疼痛用10表示；②采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[4]對患者腰部功能進行評價：對患者進行日?；顒幽芰Φ?0個方面的提問，每個問題最高得分為5分，最終計分方法為實際得分/50(最高得分)×100%，分數越高功能障礙越嚴重，恢復效果越差；③采用Macnab標準來評估患者臨床總優良率；④統計并發癥(局部麻木感、腦脊液漏、硬腦膜微小撕裂、神經受損)的發生情況，⑤并通過X線、MRI觀察患者術后腰椎間盤情況。Macnab標準[5]見表1。

表1 Macnab標準

1.5 統計學處理 采用SPSS20.0進行數據統計分析。計量數據采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者圍術期情況分析 手術用時42～116 min，平均74 min；術中出血量25～55 mL，平均40 mL。術后切口均一期愈合。

2.2 患者手術前后腰、腿痛VAS評分和ODI比較

術后半年、末次隨訪，患者腰痛VAS、腿痛VAS、ODI評分均明顯低于術前(P<0.05)。見表2。

表2 94例患者手術前后腰、腿痛VAS評分和

注：與術前比較，aP<0.05

2.3 患者術后療效評價 術后半年總優良率為88.2%，術后1年總優良率為92.5%。見表3。

2.4 患者術后X線、MRI變化 術后半年椎體間隙較前變窄2例、成角>10°1例，術后1年椎體間隙變窄1例，所有患者在術后半年和末次隨訪均無椎間盤再次移位者。

A:術前定位；B:術中傷椎透視；C:術中經椎間孔鏡切除椎間盤

隨訪時間優良中差總優良半年61(64.9)22(23.3)8(8.5)3(3.2)83(88.2)1年63(67.0)24(25.5)6(6.4)1(1.2)87(92.5)

3 討論

LDH是臨床上骨傷科非常多見的疾病，可以發生在各個年齡段，而且腰椎第四至第五節段、腰椎第五至骶椎第一節段發病率最高，占到了95%[6-7]。最常見的導致LDH的基本原因就是椎間盤的退行性變、髓核含水量的降低，這些改變會導致椎間盤穩定性降低、纖維環韌性變小，在某些長期外力等作用下，椎間隙的壓力突然上升，纖維環所受牽張力急速增加，髓核出現移位，繼而壓迫椎體周圍神經根，出現一系列的臨床癥狀[8-10]。傳統治療LDH的手段僅起到暫時緩解疼痛的作用，無法排除根本原因。開放性手術如半椎板切除術、人工腰椎間盤置換術等對患者創傷太痛苦也非常大，患者不是很滿意[11-13]。

PELD是近幾年來興起來的一種經椎間孔入路的脊柱微創介入技術，PELD能夠通過有限的椎間孔鏡視野下正確的靶向定位到椎間盤凸出的準確位置，對椎間盤的髓核進行摘除，對神經組織進行減壓，避免因手術中定位不充分修剪椎間盤不精細帶來的后期復發[14]。靶向技術是手術獲得良好效果的根本保障。本組94例患者，手術平均用時74 min，平均出血量40 mL，術后切口均一期愈合，提示該術式臨床操作可操作性高?；颊咝g后半年、末次隨訪時腰腿痛VAS、ODI評分均明顯低于術前(P<0.05)，提示該術式可有效緩解患者疼痛。術后1年治療有效率達到了92.5%，且X線及MRI情況良好，提示患者術后脊柱的穩定性、椎間盤恢復較好。Wang等[15]在其研究中指出：PELD能夠直接靶向穿刺突出的椎間盤對椎間隙進行直接減壓，防止了盲目過多的操作，加大了手術的安全性，同時對血管神經起到了保護作用。

綜上所述，經皮椎間孔內鏡下靶向穿刺椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥，對患者創傷小、出血少、并發癥少、有效恢復脊柱的穩定性、椎間盤恢復好，治療效果滿意，是一種治療腰椎間盤突出癥的有效的方法。

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湖北省衛生計生委科研項目(JX4C18)

彭愛明，副主任醫師,Email:King790911@sina.com

劉果，主治醫師，Email:410459309@qq.com

R681.533.1

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.027

2016-12-07)