子宮切口妊娠的診療現狀

華剛　彭松

【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05-0-01

子宮切口妊娠[1]是指受精卵在剖宮產術后子宮瘢痕組織處著床，并繼續生長發育，屬于剖宮產術后一種少見但危險的并發癥，有外國文獻報道[2]，在有剖宮產史的女性中發生率占0.15%，近年來，隨著我國剖宮產人數不斷增多，其發生率也在持續上升，引起了人們的高度重視。CSP患者若盲目的行清宮術，有大出血、子宮破裂的風險，導致患者子宮被切除而失去生育功能，甚至威脅生命安全。但目前，CSP的診斷、治療等尚存爭議，本文就CSP的機制、診斷及治療作一簡單綜述，加深大家對其的了解。

一.CSP的發病機制

至目前為止，子宮切口妊娠的發病機制尚無明確定論，但大多數學者認為[3]，剖宮產導致子宮下段內膜基底層缺損形成微小間隙，受精卵著床后，絨毛組織可穿過間隙直接與瘢痕部位肌層粘連，隨胚胎發育，形成胎盤植入可能是其主要原因。同時，多次人流、子宮內膜炎等也會加重子宮內膜的損傷。SevketO等[4]提出，縫合方式也可能與切口妊娠的發生有一定相關性，采用雙層縫合的剖宮產切口肌層厚度明顯較單層縫合的厚，術后愈合效果更好，發生切口妊娠的可能性更低。另外，當前部分女性因宮縮乏力、前置胎盤及雙胎等原因而行剖宮術，均會導致子宮下段形成不良，瘢痕處愈合效果欠佳，導致切口妊娠的發生。

二.CSP的診斷

CSP患者均有剖宮產史、停經史，血β-HCG測值也有不同程度的升高，金建華等學者認為[5]，CSP患者的血β-HCG水平與相應孕周相符，與正常妊娠無明顯差異。但也有學者認為[6]，血清β-HCG測值在300-26000IU/L之間。

CSP的臨床表現根據其不同分型而略有差異，現普遍采用VialY等[7]提出的分型方式，I型為表淺植入型，也稱內生型，孕囊凸向宮腔生長，早期無明顯臨床癥狀，可持續妊娠至中晚期，因胎盤植入、前壁薄弱的瘢痕組織伸展變薄而出現子宮破裂、大出血等并發癥；II型為深部植入型，也稱外生型，孕囊向肌層、膀胱方向生長，早期即有下腹痛、陰道不規則流血，甚至穿透子宮漿膜層導致破裂大出血的可能。

目前最普遍的輔助檢查為超聲，特別是經陰道超聲，因其不受腹壁脂肪、腸道等的干擾，顯像更清晰，敏感性可達84.6%[2].現常采用Vial等[7]提出的超聲表現作為診斷依據：①子宮宮腔和宮頸管內空虛，未見孕囊回聲；②子宮下段剖宮產瘢痕處可見孕囊或混合性包塊，周邊血流信號豐富；③孕囊或包塊與前壁下段漿膜層之間肌層菲薄。OzkanS等[8]提出磁共振（MRI）對軟組織的對比度及分辨率高，可更加清楚的顯示孕囊與瘢痕組織、膀胱等的關系，具有一定的應用價值，但其檢查所需時間長，費用高，在臨床中一般不作為首選，僅在經陰道超聲診斷不明確時建議患者進一步檢查。宮腔鏡檢查對CSP的診斷也有一定幫助，但在操作過程中，有引起大出血的風險，故應慎用。

結合剖宮產史、停經史、臨床表現、血β-HCG及超聲等輔助檢查，可基本診斷CSP，做到早診斷、早治療，盡可能的避免子宮破裂、大出血等的發生。

三.CSP的治療

目前CSP的治療方法有多種，各有優缺點，但最終治療目的都是殺滅胚胎、清除妊娠病灶、減少出血量，盡量保障女性生育功能及生命安全。

1.保守治療

藥物保守治療適用于生命體征平穩，無明顯下腹痛、陰道流血少，孕周<8周，且孕囊與膀胱之間的肌肉、瘢痕組織厚度>2mm，排除子宮破裂等的內生型CSP。目前，常用的治療藥物有甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）、氟尿嘧啶、米非司酮及天花粉等，其中MTX[9]是一種抗葉酸類抗腫瘤藥，通過對二氫葉酸還原酶的抑制而干擾DNA合成，阻礙滋養細胞分裂增殖，使胚胎停止發育而死亡，療效較確切，是目前CSP治療的首選用藥，主要有全身用藥、局部用藥、全身與局部聯合用藥三種方案。

當CSP患者血清β-HCG<5000IU/L時，可選擇全身用藥，單次肌肉或靜脈注射MTX（50mg/m2），損傷較小。但Timor-Tritsch等[10]提出因孕囊被周邊肌層、瘢痕組織包繞，單用MTX肌肉注射，其內藥物劑量低于注射量50mg/m2，療效可能欠佳。若患者血清β-HCG>6000IU/L，建議在超聲引導下孕囊內注射MTX（50mg/m2），孕囊內可獲得較高的藥物濃度，對胚胎有更強的殺滅能力，對全身的副反應可能更小。Cok等[11]在經陰道超聲引導下為18例患者行局部孕囊內注射MTX，術后隨訪有11例患者完全治愈，表明治療效果較明顯。曾玲等[12]對比了30例分別用MTX局部用藥與全身用藥治療的患者，結果也表明局部用藥的效果優于全身給藥。而Moschos等[13]提出，MTX全身用藥與局部用藥相結合，療效較單一用藥好。

藥物保守治療的缺點為住院時間長，妊娠組織吸收及血β-HCG下降緩慢，若胚胎未被殺滅繼續發育，將耽誤最佳治療時機，不能完全避免藥物治療后出現大出血甚至需子宮切除的可能[14]。

2.子宮動脈栓塞術+清宮術

近年來，隨著子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization， UAE）的快速發展，已被初步應用于CSP的治療。

最初UAE是用于搶救急性子宮大出血的CSP患者，能迅速有效的止血[17]。但妊娠組織徹底被吸收需要幾個月甚至1年，單純使用子宮動脈栓塞術，栓塞藥物若采用明膠海綿，其在2-3周左右被人體吸收，有限的時間內孕囊若未完全壞死，血管再通或側支動脈形成會導致治療效果差；栓塞藥物若采用聚乙烯醇，其不被人體吸收，長期栓塞子宮動脈，療效好，但可能影響子宮、卵巢的功能[18]。

國內外醫務工作者進一步將子宮動脈栓塞術與MTX、清宮術聯合用于治療CSP，張建平等學者[19]對比了此種方法與常規MTX+清宮術治療CSP的療效，結果表示UAE術后患者血β-HCG下降更快，清宮術中出血量更少。子宮動脈栓塞術是將MTX直接灌注于孕囊周邊，局部血藥濃度高，殺胚能力更強，降低了清宮時大出血的風險，且保留了女性的子宮、卵巢。但介入手術對醫生的操作水平要求高，且有放射性，費用較昂貴。

3.腹腔鏡或開腹手術

腹腔鏡手術可用于病情較穩定，但有穿透前壁漿膜層風險的外生型切口妊娠，術中將妊娠組織沿邊緣切除，再縫合子宮，一般出血較少，保留了患者的生育功能，但不能完全排除術中大出血的風險，需做好隨時轉開腹手術的準備。

開腹手術一般用于胎盤植入明顯或子宮破裂大出血等情況的緊急搶救，可選擇妊娠病灶切除+子宮修補術，但若病灶周邊血管怒張，止血困難時，甚至需行子宮切除術以保證生命安全，此種方法創傷大，術后恢復所需時間長。

4.HIFU治療

高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）因其非侵入性、創傷小等優點，已在子宮肌瘤、肝癌等多個領域得到廣泛應用[20-21]。近2年來，人們嘗試將HIFU運用于治療CSP，原理是將體外低能量超聲波聚焦到孕囊周邊組織，利用超聲的熱效應、機械效應等，使胚胎及絨毛組織凝固性壞死，減少孕囊和周邊組織的血液供應，使其缺血壞死，從切口自動脫落排出體外或為術后行清宮術創造良好條件。

肖菊花等[22]單獨應用HIFU治療了20例切口妊娠患者，術后第4周隨訪時患者血β-HCG測值較術前明顯下降，經陰道彩超示有14例患者妊娠病灶完全消失，初步驗證了其有效性。而方春云等[23]則對比了藥物、子宮動脈栓塞術及HIFU三種不同方法治療CSP的療效，發現HIFU聯合清宮術的患者陰道出血量最少，安全性較高，考慮原因為HIFU治療后胚胎、絨毛組織缺血壞死，與肌層及瘢痕組織的粘連減少，降低了清宮手術的難度及大出血的風險。

HIFU治療子宮切口妊娠尚無嚴重并發癥等的報道，初步展示了其有效性及安全性，但目前開展時間短，樣本量較少，還需更多的臨床試驗來為其提供指導。

四.總結

綜上，子宮切口妊娠因其嚴重而危險的并發癥，已引起人們的高度重視，目前的治療方法也是多種多樣，各有利弊，醫務人員應根據患者的生命體征、停經天數、臨床癥狀及孕囊與膀胱間的組織厚度等因素來綜合分析，實施個體化的治療方案，盡最大可能保證患者的生育功能及生命安全。同時，應該從根本上預防CSP的發生，醫生積極尋找病因，提高縫合等手術操作水平，患者應做好避孕措施，降低人流、剖宮產等的發生率。

參考文獻

[1] 張寧寧， 楊清. 早孕期剖宮產瘢痕妊娠的臨床及病理特點分析[J]. 中國醫科大學學報. 2011， 40（5）：458-461.

[2] Rotas MA， Haberman S， Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies ： etiology， diagnosis， and management[J]. Obstet Gynecol， 2006， 107（6）： 1373-1381.

[3] De Vaate AJ， Br?lmann HA， van der Slikke JW， et al. Therapeutic options of caesarean scar pregnancy： case series and literature review[J]. J Clin Ultrasound. 2010， 38（2）： 75-84.

[4] Sevket O， Ates S， Molla T， et al. Hydrosonographic assessment of the effects of 2 different suturing techniques on healing of the uterine scar after cesarean delivery[J]. Int J Gynaecol Obstet. 2014， 125（3）： 219-222.

[5] 金建華， 周慶調， 鄭小東. 剖宮產切口妊娠的臨床分析[J]. 中外醫學研究. 2012， 6（10）：178.

[6] 周仁慧. 剖宮產后切口妊娠的臨床特征分析[J]. 醫學臨床研究. 2006， 12（23）：2026-2027.

[7] Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2000， 16（6）：592-593.

[8] Ozkan S， Caliskan E， Ozeren S， et al. Three-dimensional ultrasonographic diagnosis and hysteroscopic management of a viable cesarean scar ectopic pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol Res， 2007， 33（6）： 873-877.

[9] 李亞琴，馬玉琴. 中西醫結合治療子宮瘢痕妊娠25例臨床分析[J]. 中西醫結合雜志. 2011， 20（23）： 2919-2920.

[10]Timor-Tritsch IE， Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accrete and cesarean scar pregnancy. A review[J]. Am J Obstet Gynecol， 2012， 207（1）： 14-29.

[11]Cok T， Kalayci H， Ozdemir H， et al. Transvaginal ultrasound-guided local （下轉第頁）

（上接第頁）

methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy： Follow-up of 18 cases[J]. J Obstet Gynaecol Res. 2014， 41（3）：1-6.

[12]曾玲. 甲氨蝶呤不同途徑給藥聯合米非司酮對剖宮產后子宮切口妊娠的療效觀察[J]. 中國醫藥指南. 2011， 9（3）：33-34.

[13]Moschos E， Sreenarasimhaiah S， Twickler DM. First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol， 2008， 36（8）：504-511.

[14]Timor T， Monteagudo R， Santos K， et al. The diagnosis， treatment， and follow-up of cesarean scar pregnancy[J]. J Int Med Res， 2012， 40：1919-1930.

[15] 范光升，劉欣艷，金力 等。介入技術在終止剖宮產后子宮下段瘢痕早期妊娠的應用[J]。中國計劃生育學雜志，2005， 13（9）：545-546.

[16] Li C， Li C， Fend D， et al. Transcatheter arterial chemoembolization versus systemic methotrexate for the management of cesarean scar pregnancy[J]. Int J Gynaecol Obstet. 2011， 113（3）： 178-182.

[17] 張建平， 廖湘玲，楊春玲 等. 子宮動脈栓塞加藥物灌注治療剖宮產瘢痕妊娠的效果分析[J]. 臨床研究. 2013， 20（27）：50-51.

[18] 王智彪. 高強度聚焦超聲技術-21世紀的無創醫療技術[J]. 微創醫學. 2010， 5（1）：1-3.

[19] Mahmoud MZ， Alkhorayef M， Alzimami KS， et al. High-Intensity Focused Ultrasound（HIFU） in Uterine Fibroid Treatment： Review Study. Pol J Radiol. 2014， 30（79）： 384-390.

[20] 肖菊花，汪玉琴，汪芳 等. 高強度聚焦超聲波對子宮切口妊娠治療的臨床效果觀察[J]. 中國超聲醫學雜志. 2013， 29（10）：922-924.

[21] 方春云，石珍，汪芳 等. 藥物、子宮動脈栓塞及高強度聚焦超聲聯合清宮對剖宮產瘢痕妊娠的療效比較[J]. 中國婦幼保健. 2013， 28（31）：5200-5202.