超薄游離股前外側皮瓣修復手部大面積皮膚缺損的護理

劉小麗　米勝楠　金曉琳　陳穎等

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05--02

手部大面積皮膚缺損一直是手外傷亟待解決的難題。2010年6月-2017年3月，我院采用游離股前外側皮瓣修薄后移植于手部創面的方法，對42例手部大面積軟組織缺損進行修復，克服了術后皮瓣外觀臃腫、需行二次手術修薄等缺點[1]，取得滿意效果。此術式切取皮瓣面積大，創傷較大，給護理提出了更高的要求。現將其護理報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組患者42例，男29例，女13例，年齡15-56歲。致傷原因：機器擠傷17例，壓砸傷9例，交通事故傷10例，其它6例。行急診手術修復7例，擇期手術35例。皮瓣面積最大12.0cm×28.0cm，最小6.0cm×8.5cm。本組42例42塊皮瓣全部成活。術后隨訪2個月～5年，移植皮瓣顏色正常，質地柔軟，皮瓣與周緣皮膚基本平齊或稍高起，落差均小于3mm，皮瓣兩點辨別覺恢復至6～10mm，手功能和外形恢復滿意。

1.2 手術方法

創面按常規徹底清創后，根據創面的大小在供區設計并切取股前外側皮瓣，皮瓣面積略大于受區創面。將皮瓣掀起后翻轉鋪開，暫不斷蒂，修剪掉皮瓣周邊多余的脂肪（僅保留2～3mm厚的皮下脂肪），保留蒂部直徑2～3cm的蒂周圍組織不予修剪，以保護血管蒂（也可以在手術顯微鏡下修剪蒂部）。皮瓣修薄后予以斷蒂，轉移至受區。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

患者經歷意外傷害，又要行皮瓣移植手術，心理承受壓力的能力急劇下降，從而產生緊張、恐懼心理。正確評估患者的心理狀態，主動與患者交談，采取鼓勵、安慰、暗示等方法，消除患者的悲觀、恐懼、焦慮等心理。本組病例中2例因緊張、恐懼難以入眠，采取上述方法后，患者增強了治療的信心。幫助患者糾正吸煙等不良習慣，囑其定時睡眠、加強營養并告知圍手術期的注意事項，使其積極配合治療[2]。

2.1.2 術前準備

術前1天刮去患者術區毛發，動作輕柔，防止刮破皮膚，觀察供區皮膚有無皮疹、癤腫等，如有應先進行皮膚病的治療。加強手部創面局部換藥，觀察有無感染跡象，因為皮膚感染可發生血管危象，甚至導致手術失敗。

2.1.3 床上排便的訓練術后患者需嚴格臥床10天左右，術前1周即訓練患者在床上使用便器。患者排便時要求同室能活動的人員盡量離開，并用屏風遮敝[3]。做好患者的心理疏導，幫助患者克服由于生活習慣及規律改變而導致的排便困難。進食新鮮蔬菜、水果，向患者說明臥床期間便秘與皮瓣成活的關系，避免因便秘而引起皮瓣血運的變化。

2.2 術后護理

2.2.1 病室準備

安排患者住層流病房，室內禁止吸煙，限制陪護和探視人員，減少不良刺激。保持室溫23～25℃、濕度60%～70%。

2.2.2 監測生命體征

因患者手術時間長、創傷大，術后應用抗凝藥物導致機體凝血狀況改變，引起較多滲血。嚴密監測生命體征，每4小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，持續低流量吸氧24h，嚴密觀察尿液顏色，及時發現出血征兆。本組病例中，1例于術后發現血尿，及時調整藥物后糾正。

2.2.3 體位護理

術后10天內囑患者絕對臥床休息，患肢墊枕略高于心臟水平，切勿側臥或坐起。使用氣墊床，定期為患者翻身及按摩骨突處，以防發生壓瘡。

2.2.4 皮瓣的觀察與護理

術后72h是血管危象的高發期，每1～1h觀察皮瓣的血運情況。超薄型游離股前外側皮瓣去除了大部分皮下脂肪，暴露出真皮下血管網，有利于皮瓣與受壓創面、創緣之間早期建立血供。觀察皮瓣的溫度、顏色、張力和毛細血管充盈情況。術后如皮瓣色澤青紫、張力高，毛細血管充盈快，表示靜脈回流受阻；若皮瓣顏色蒼白、張力低，毛細血管充盈慢，表示動脈供血不足。皮溫與健側相同或稍高1～2℃為正常，若低3～4℃則應懷疑血管危象。如遇上述情況應立即通知醫生及時處理。術后3天，每天換藥1～2次，動作應輕柔，敷料包扎不易過緊。若皮瓣縫合過于緊密，應間斷拆除縫合線，皮瓣出現張力性水泡時應無菌抽吸。護理人員應了解皮瓣危象類型，全面觀察皮瓣，特別是對皮瓣邊緣、遠端處進行持續動態觀察和分析，及時發現問題及時處理，防止血管危象的發生，確保手術成功。本組2例術后第2天出現靜脈危象，考慮為皮瓣張力過大、靜脈回流受阻所致。在皮瓣張力較大處拆除部分縫線后，癥狀緩解。

2.2.5 功能鍛煉

囑患者術后7～10d制動，以利皮瓣成活。7～10d皮瓣成活后行主、被動活動，主要活動未制動的關節，伸屈腕、掌指、指間關節，30min/次，注意動作輕柔。2～3周后加大運動力度，使每次活動盡量達到最大的伸屈幅度，用力握拳，持續1～2min，然后用力伸手指持續2～3min。連續鍛煉10次為1組，3-4組/d[1]。在康復鍛煉過程中，護理人員應3～4d[4]現場檢查和指導患者，使每個動作都行之有效。活動時患者往往感覺到疼痛便不愿鍛煉，應鼓勵患者堅持，并注意循序漸進，不可操之過急。

3.體會

超薄游離股前外側皮瓣修復手部大面積皮膚缺損的護理，重點在于術前應加強心理護理、進行有效的床上排便訓練、注重術野皮膚準備，術后安置正確的體位、加強皮瓣血液循環的觀察、幫助患者進行有效的功能鍛煉。通過術前、術后的精心護理，42例皮瓣全部成活。

參考文獻

[1] 胡志奇，羅錦輝，高建華，等.股前外側游離皮瓣移植.中華外科雜志[J]，1997， 35（12）：728-729.

[2] 張景愛，王文君.心理護理與生物反饋訓練對白塞氏病患者心理狀態的影響.中華護理雜志[J]，2006， 41（5）：421-423.

[3] 魏水華，余詩軍，蔡凌，等.斷指再植（造）患者便秘原因調查研究.中國實用護理雜志[J]，2010，26（10）：24-25.

[4] 王素珍，董婧，黃強.肱骨近端骨折術后早期肩關節功能鍛煉的指導.中華護理雜志，2003，38（9）：688-690.