醫療保險管理的局限性與發展對策

李津　劉麗麗　李怡樂　馮帆　趙海岐

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05--01

一、醫療保險管理工作展望

建國以來，黨和政府十分關心廣大人民群眾的醫療保健與健康問題。1951年，國家頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，確立了勞動醫療制度框架，為企業職工及家屬提供醫療保障；1960年，國家出臺了《人民公社衛生工作報告》，在全國農村推廣合作醫療，為農民提供低水平的醫療保障；1994年4月，國家體改委等四部委發布了《關于職工醫療制度改革的試點意見》。11月，國務院批準江蘇鎮江市、江西九江市為統籌結合的醫療保險改革試點城市；1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，建立了“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的社會主義市場經濟條件下的醫療保障制度；2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”；2012年黨的十八大報告指出：“要堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系”；2016年國務院發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，《意見》對整合城鄉居民醫療保險制度政策提出了“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理和統一資金管理”等六統一規定及要求。

城鎮職工和城鄉居民醫療保險制度建立與實施管理工作，從1951年國家頒布《條例》，到國務院批準的“兩江”試點工作，直至今天各地結合實際廣泛推廣、全面借鑒實施“兩江”醫保工作經驗，建立了系統的、科學、切實可行的醫療保險管理體系，經過精心的組織與實施，從根本上解決了原公費勞保醫療制度所產生的“扭曲的制度功能與尷尬的多角債”[1]的問題。對提高廣大群眾健康水平，促進社會經濟發展，維護社會穩定，保護和發展社會生產力起到了積極的保障作用。群眾放心，政府滿意。

二、醫療保險管理工作的局限性

醫療保險制度的建立與組織實施是一項系統工程，經過了漫長的變革，由于各地區的社會經濟條件各異，全國沒有一個統一的管理模式，在組織、計劃、監督、督查考核等管理方面難免存在這樣那樣的問題，不同程度的制約或影響醫療保險制度的發展。

1、從醫療保險管理體制講：某些地區現行的是主管部門（局）設有辦公室或科（處），縣區設有經辦中心（每個中心有10余名工作人員），經辦中心設有辦公室、業務科（股）和財務科（股）等，醫療機構按上級醫療保險主管部門的要求也設有醫保科等。從領導體制上講：不同層次方面設有局長、科（處）長、主任，縣區經辦中心還設有主管書記、主任、股長或負責人，醫療機構也設有醫保科長（結算科或財務科長等）。現行的管理體制和領導體制從近年來的工作實際的調查分析與研究：體制龐大，工作程序繁瑣復雜，工作效率低，嚴重浪費人、財、物等社會資源，不同程度的影響醫療保險制度的建設與發展。

2、某些地區在醫療保險服務方面實行的是，在城市三級醫療機構看病，出院后醫療機構將出院患者在住院期間的醫療費用結算單上報患者所在縣區經辦中心審核，經辦中心審核后報主管部門辦公室復審，復審后報地區財政局，地區財政局審查后將報銷費用劃撥于主管部門（局）基金支付帳戶，然后由主管局的主管辦公室將醫療費用支付于醫療機構，重復、復雜的審核、審查工作程序，造成了“權”與“利”理論上的爭議和低效率及資源不足與浪費并存。

3、縣區經辦中心在工作中缺乏與醫療機構配合、溝通和交流的意識，特別是醫學專業方面，甚至不配合醫療機構的工作。有個別縣區經辦中心設“中心衛生院醫生”來審（考）核二級以上（包括二級）醫療機構的醫療保險服務工作，不識診斷與治療，不懂MIR、CT等報告提示和照片，不查閱病歷，不與醫療機構相關部門溝通了解情況，隨意提出意見或建議，甚至開罰單。

4、醫療保險基金管理不到位，缺乏安全感。某縣經辦中心連年基金透支，上級主管部門把基金劃撥于經辦中心后，不檢查、不監督基金的使用情況，特別是經辦中心的主任和書記不能深入工作實際調研本地區的基金管理工作，認為本縣區醫療機構多，醫療機構設置不合理，管理混亂，是醫療保險基金透支的主要原因，隨意扣罰各醫療機構的醫療保險服務費用，這種現象嚴重影響醫療機構的服務積極性，制約醫療保險制度的健康發展。

三、醫療保險管理工作的對策與研究

隨著社會經濟的發展和醫學科技的不斷進步、人民群眾日益增長的醫療保健需求、“醫”、“養”結合的新醫學模式的形成和各項醫療保險制度的建立、健全、充實和完善與實施，不斷強化管控醫療保險服務工作是一門新課題，機遇與挑戰并存。

1、龐大的領導體制和管理體制應簡政放權，“瘦身健體”、組建優化的管理體系，便于工作，方便群眾，充分利用現有的醫療保險服務資源，不斷提高工作質量、工作效率和社會經濟效益。

2、“醫改”——寶雞模式。認真學習推廣寶雞市醫療保險事業管理處的領導體制和管理體制：“黨委監督下的處長分工負責制”。處長全權負責的中心地位和黨組織的政治核心作用，在醫療保險管理方面，目標一致，效能客觀，促進了本地區醫療保險制度持續、穩定、健康發展。

3、經辦中心與醫療機構的溝通交流是做好醫療保險管理工作的關鍵。醫療保險服務是一個特殊的服務市場，它不同于市場經濟條件下的其它服務市場，專業性較強，各級各類醫療機構的功能任務和技術特點，決定了一個醫療機構對服務對象（特別是分級診療雙向轉診以來）的技術水平。在這種情況下，要求經辦中心與各級醫療機構要相互理解、支持、并密切配合，從實際出發，認真調查研究業務人員的專業培訓和領導層的培訓與執法資質的提高，以規范醫療保險管理。特別是部分經辦中心的主任或書記，還有個別人“帶病”負責，有些從事過醫院管理工作，甚至還從事過當地衛生事業管理工作，今天做經辦中心的主任或書記，具有一定的醫院管理和衛生事業管理經驗，同時也有不同程度的一些教訓，作為經辦中心的決策管理者，有待于認真總結，把思想和行動統一到全心全意為人民群眾醫療保險服務工作上，立足本質，努力工作，進一步優化醫療保險管理工作。

4、醫療機構要把“以病人為中心、以疾病為中心”作為醫療保險服務工作的宗旨。在管理方面，要強化醫療保險制度的宣傳和教育、組織管理與實施、調查與研究。結合醫院的功能與任務，在“分級診療”制度的規范下，堅持“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，認真開展病種質量綜合分析與評估，科學合理的規范醫療程序，調整醫療費用結構和醫療服務收費標準。各級醫療機構要積極探索、廣泛推廣“病種質量綜合評審”[2]付費法，把醫療保險服務費用控制到最低水平，把醫療保險服務風險降到最小。

2016年8月，習近平總書記在“全國衛生與健康大會”上強調指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優先發展的戰略地位，以普及健康生活，優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康，為實現‘兩個一百年奮斗目標，實現中華民族偉大復興的中國夢打下堅實健康基礎”。

醫療保險管理工作還在路上，且任重而道遠！

參考文獻

[1]賀晶晶、肖正華等，出版源《醫學爭鳴》2005.26（22）：2061-7061。

[2]馮帆、趙海岐等，強化城鄉居民醫保管理 深化醫院管理體制改革；《醫藥前沿》2016.12（394）