醫聯體：聯體更需“連心”

張曙霞

醫聯體是今年醫改最熱的關鍵詞之一。

根據國家衛計委要求，今年綜合醫改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成1個有明顯成效的醫聯體，6月底之前各省（區、市）要明確推進醫聯體建設的工作方案。

在各地積極探索醫聯體建設的過程中，醫聯體“聯體”易，“連心”難，缺乏公平合理的利益分配機制和實施細則，出現了病人轉診通道不通暢、轉診數不及預期、大醫院變相擴張、遠程醫療服務設備閑置等問題，醫聯體建設在行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理、信息共享等方面均存在壁壘。

隨著醫聯體建設在全國范圍內推開，這些問題亟待求解。

近日，瞭望智庫、《財經國家周刊》主辦第36次“文津圓桌”，國家衛計委、人社部、國務院發展研究中心、中國衛生經濟學會、清華長庚醫院、北大首鋼醫院、深圳羅湖醫院、阿里健康等與會人員，對當下醫聯體建設中存在的問題和困難進行了系統分析，探討了下一步醫聯體建設的合理模式和路徑并提出了諸多建議。

主要靠自覺

從各地醫聯體建設情況來看，目前松散型醫聯體居多，主要依靠醫院的自覺性和醫聯體內部約定，缺乏成熟的醫聯體管理、運行和利益分配機制。

業內人士表示，由于缺少平衡各方訴求的利益分配機制，一些醫聯體陷入利益博弈，大醫院被指借由醫聯體引發虹吸效應，壟斷人才和患者資源。另外，從一般治療周期看，主要的費用支出在前期的檢查、手術和治療，后期延續性和康復性治療沒有多大的利潤。這導致醫聯體內部各級醫院利益分配不均，容易挫傷積極性。

“不少醫聯體以大醫院為中心，服務對象不穩定，導致搶地盤現象，即大醫院通過醫聯體讓基層轉病人，這樣下去一定會出大問題。”國務院發展研究中心社會發展研究部部長葛延風說。

除了機制缺失外，醫聯體內部信息系統互不兼容、藥品目錄不一也讓其實施效果大打折扣。一方面，由于診療信息不能互通共享，醫療質量和檢查結果標準不統一，不能互認。清華長庚醫院院長董家鴻表示，打通信息系統，讓掛號、病歷、檢查等信息在成員單位之間順暢流動，這是三級醫院和基層醫療衛生機構整合最重要也是最困難的一步，需要大量資金投入。

另一方面，藥品目錄和品規差距大，導致醫聯體內部轉診不暢。據了解，各級醫療機構的藥品目錄有很大差別，一般三級醫院約有上千種藥物，而社區醫療服務中心只有兩三百種，這種情況下，患者“下轉”到社區醫院后，很難與大醫院的用藥方案保持一致，如何讓醫聯體內部實現大小醫院藥品目錄相對統一是待解難題。

此外，醫保的支持和支撐不夠也備受詬病。北京大學首鋼醫院院長顧晉說，現在很多地方醫聯體開展困難，一大重要原因是醫保的結算政策支持不夠，比如，核心醫院在一、二級醫療機構開設聯合病房和專家門診，其醫保定額如何結算、醫院間如何合理分配收入等都沒有做好配套規定，影響參與醫聯體建設的積極性和可持續性。

在醫聯體建設中，“基層接不住”亦是突出挑戰。受醫院評審等級制、醫師等級制、收費等級制、工資等級制等因素影響，上級醫院的優質醫療資源難以下沉，基層醫院很難吸引優秀醫務人才。

有數據顯示，2010年到2015年，基層衛生人員數量增長十分緩慢，年增長率僅為1.88%，而公立醫院人員的增長率則為7.73%；與此同時，基層衛生人員占全國衛生人員比例在逐年下降，六年間，占比從39.99%降到33.69%，30%的基層衛生機構發生過人員流失。

“我們在調研時發現，經過了幾年規培的村醫，本身達不到能看病的水平，也缺乏堅實的后援支持。”人社部醫療保險司司長陳金甫說，醫聯體建設的根本還是要解決基層醫療資源欠缺、醫療服務水平不足的問題。

四種成熟模式

目前，地方在推進醫聯體建設過程中逐漸形成了四種相對成熟的模式。

一是綜合醫院牽頭聯合社區的城市醫療集團模式，以深圳羅湖醫療集團、江蘇鎮江康復醫療集團為代表。特點是，醫聯體內部建立了統一的財務部、人力資源部和醫務部，實行近乎完全統一的行政領導，以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。

據羅湖醫院集團院長孫喜琢介紹，羅湖區做法是，首先，整合轄區28家公立醫療機構，掛牌成立一體化緊密型唯一法人代表的醫院集團，實現人、財、物高度統一和責、權、利一體化；第二，成立醫學檢驗、放射影像、消毒供應、社康管理、健康管理和物流配送六個資源共享中心，成員單位僅保留少量技術人員，不再重復設置科室，全面整合優化醫療衛生資源；第三，對各公立醫院行政后勤合并同類項，成立人力資源、財務、質控、信息、科教管理和綜合管理六個管理中心，降低運營成本；最后，多措并舉破解基層“缺醫、少藥、沒檢查”的難題，做實做強社康中心。

二是以縣醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉村一體化管理的縣域醫聯體。例如安徽天長市人民醫院、中醫院和天康醫院3個縣級醫院作為牽頭單位，分別與基層醫療機構簽訂結對協議，組建3個縣域醫共體。“醫共體”通過建設雙向轉診信息化系統，實現居民健康檔案和電子病歷的共享和流轉，建立了一條綠色轉診通道。

三是由醫療機構特色專科技術力量為支撐、以專科協作為紐帶、形成補位發展模式的跨區域專科聯盟。例如，北京兒童醫院主導的跨省兒科醫聯體平臺、中日醫院疼痛科成立的“疼痛專科醫聯體”。以兒科醫聯體為例，北京兒童醫院選擇和省級兒童醫院成立戰略聯盟，同時要求聯盟內的成員必須在各自省內組建一個全省的醫療聯盟。省級兒童醫院帶動市級，市兒童醫院再把下面的縣級醫院和社區醫院帶動起來。目前已形成“首診在基層、復雜病例遠程會診、疑難急重患者轉診無障礙”的聯動服務模式。

四是由公立醫院面向基層、邊遠和欠發達地區提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務的互聯網醫院聯盟。比如，清華長庚醫院肝膽胰中心牽頭成立清華長庚國際肝膽云醫院聯盟，借助互聯網醫院，肝膽重癥患者可在當地轉診至清華長庚醫院肝膽胰中心就診，之后回到當地醫院，就近進行跟蹤治療及長期隨訪。董家鴻表示，這一模式利用信息化手段促進資源縱向流動，提高了優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率，也能夠幫助基層和偏遠地區患者就近就醫，彌補偏遠地區醫療資源的不足等問題。

從無序到有序

針對醫聯體全面推開所面臨的種種困難，與會專家提出了諸多建議。

首先，以縣級公立醫院為核心，以產權為紐帶，建立區域緊密型醫聯體。孫喜琢認為，根據羅湖經驗，實行人財物統一管理的緊密型醫聯體更有利于人財物自由流動，讓醫聯體成員單位不僅聯體而且連心。

“縣級醫院在整個醫療體系中至關重要，當前醫聯體建設的重點應放在扶持縣級醫院上，而鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心應將預防保健、慢性病作為分工重點。”北京大學醫學部特聘教授史曉群表示，我國有1萬多家縣醫院，4萬多家鄉鎮衛生院，不少地區尤其是經濟落后地區這些基層醫療機構設備人才缺乏。醫聯體建設中，應鼓勵大醫院專家下沉，帶動基層醫療機構學科建設，培養一批人才，盡快提升基層醫療技術水平，尤其是恢復縣級醫院造血功能。這期間，需要政府做好設備等配套投入，人才方面可嘗試定向為縣級醫療機構培養醫護人員。

陳金甫建議，抓縣級醫聯體建設要把握三大要點，一是要以將80%的疾病消化在縣以下為目標，做大做強縣醫院；二是通過購買服務方式，將省、市級醫院作為技術后援；三是逐步取消村醫或將村醫變成以鄉鎮衛生院為主體的村聯包，讓鄉村衛生院由治療功能向健康服務功能轉型。

第二，通過建立體制機制，使醫聯體從供需雙方無序走向供需雙方有序的格局。

蘇州市衛計委副主任盛樂認為，建機制首先要處理好五層“破”與“立”關系：一是宏觀導向破逐利，立公益。針對社會擔心的大醫院虹吸病人和醫保費用問題，建立醫聯體之初就強調秉持公益，按區域規劃要求，以需求為引導、以分工來定位、以考核為保障。二是聯動部門破壁壘，立機制，重點在人事、績效、醫保支付方面。三是醫療單位破束縛、立平臺。四是服務鏈條破層級，立流程。重點是打破原有隸屬關系和醫院等級束縛，建好分級診療規程、標準、考核體系。五是信息數據破煙囪，立系統，重點在區域平臺上打通電子病歷和電子健康檔案，實現健康大數據共享應用。

第三，建立以區域內健康績效為根本導向的醫聯體效果評價制度，以服務質量安全、費用控制以及百姓滿意度為基本衡量指標。“醫聯體的運營和發展目標必須是保居民健康，而不是追求醫療服務數量，也就是說，一定要綁定健康而不是綁定保險費和醫療費。”孫喜琢說。

中國衛生經濟學會副秘書長應亞珍建議，醫聯體的效果可從以下幾方面評判：醫療服務功能歸位、區域內醫療服務和預防保健能力提升、病人流動更加有序、基層“守門人”作用真正發揮、區域內醫藥總費用增長適度、費用結構更加合理、醫務人員薪酬水平得到提高等。

此外，政府應主導醫聯體信息化建設，解決信息孤島的問題，實現醫聯體內部信息資源共享。北科生物總裁劉沐蕓表示，要建設有效的“醫聯體”，前提和基礎是建設生物醫學大數據基礎設施，確保專家教授臨床診療知識高效流動、患者個人信息（臨床信息、影像信息等）高效流動、不同層次醫務工作者突破空間障礙自由交流、患者診療過程得到全面記錄。