探討CT征象聯合臨床特征對頸淋巴結陰性單發甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結轉移的預測價值

靳勇

摘要：目的 研究CT征象聯合臨床特征在頸淋巴結陰性單發的甲狀腺乳頭狀癌患者（Papillary thyroid carcinoma，PTC）中央淋巴結轉移（Central lymph node metastasis，CLNM）情況的預測價值。方法 回顧性分析經病理和手術確診的128例單發PTC的CT征象及臨床資料，其中CLNM陽性者68例，CLNM陰性者60例。利用單因素和多因素回歸分析腫瘤位置、鈣化、與甲狀腺邊緣接觸情況、腫瘤大小、性別、年齡與CLNM的關系。結果 回歸分析結果顯示：腫瘤與甲狀腺邊緣的接觸情況、性別、年齡及腫瘤大小與CLNM顯著相關； 甲狀腺邊緣接觸、年齡<45歲、男性、腫瘤大小直徑>1.0 cm 的患者CLNM陽性更常見（P<0.05）。腫瘤位置，鈣化與CLNM無關（P>0.05）。結論 經CT征象及臨床資料分析顯示：PTC中CLNM的獨立危險因素為甲狀腺邊緣接觸、年齡<45歲、男性和腫瘤直徑大于1.0 cm。

關鍵詞：甲狀腺乳頭狀癌；中央組淋巴結；淋巴轉移

Abstract：Objective To study the predictive value of CT features combined with clinical features in the central lymph node metastasis（Central lymph node metastasis，CLNM）of patients with cervical lymph node-negative thyroid papillary carcinoma（Papillary thyroid carcinoma，PTC）.Methods Retrospective analysis of the CT signs and clinical data of 128 cases of PTC diagnosed by pathology and operation，including 68 cases of CLNM positive and 60 cases of CLNM negative.Regression analysis of the location of the tumor，calcification by single and multiple factors，contact with thyroid margin，tumor size，gender，age and CLNM.Results The regression analysis results showed that：the contact，and the edge of the thyroid tumor was significantly related to gender，age and tumor size and CLNM；thyroid edge contact，age<45 years old，male，the size of the tumor diameter>1.0 cm positive CLNM were more common（P<0.05）.The location of the tumor，calcification and independent of CLNM（P>0.05）.Conclusion The independent risk factor for CLNM in PTC was thyroid marginal contact，age<45 years old，male and tumor diameter greater than 1.0 cm.

Key words：Papillary thyroid carcinoma；Central lymph node；Lymph node metastasis

目前，盡管甲狀腺乳頭狀癌（PTC）具有相對惰性的生物學行為，臨床甲狀腺乳頭狀腫瘤約占惡性腫瘤的80.0%[1]。并且30%～90%的PTC確診是伴有頸部淋巴結轉移，而頸部淋巴結轉移是局部復發的重要危險因素，目前普外科常采用功能性頸部淋巴結清掃術，但對于未有中央組淋巴結轉移的患者是否需要功能性淋巴清掃手術，臨床治療手術方法仍存在爭議[2]。雖然預防性淋巴結清掃可減少腫瘤復發，但常引起甲狀旁腺及喉返神經損傷，嚴重影響患者生活質量[3]。因此，對淋巴結是否轉移準確識別顯得越發重要。目前，臨床上常采用超聲和CT或者螺旋CT檢查進行術前的評價，由于該手術術后預后一般較好，因此缺乏對淋巴結轉移規律特點的研究，尤其對頸部淋巴結清掃的適應證及影響淋巴結轉移的因素，目前尚無統一標準[4]。本研究回顧性分析了2015年1月～2016年5月收治的125例陰性單發的甲狀腺癌患者的臨床資料，按期中央組淋巴結轉移與否分為兩組：轉移組和未轉移組。分析影響中央組淋巴結轉移的規律及影響因素，希望以后為PTC外科處理策略及頸部淋巴結清掃與否提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集我院于2015年1月～2016年5月間入院治療的單發PTC患者125例。所有患者超聲及CT等臨床資料完整；經手術及病理確診單發PTC；其中男70例，年齡在35～75歲，平均中位年齡為（45±9）歲；女55例，年齡在29～71歲，平均中位年齡為（44±12）歲；所有患者均進行了瘤體側和雙側的中央組淋巴結清掃。

1.2 CT掃描及圖像分析[5-7] 患者采用仰臥位進行CT檢查，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。所得圖像由2名經驗豐富的影像學醫生共同閱片診斷。診斷的內容包括：CLNM陽性與否；瘤體位置；甲狀腺邊緣接觸的有無；鈣化的有無；年齡≥45歲還是<45；性別；腫瘤直徑≥1.0 cm還是<1.0 cm。

1.3手術方法[8] 患側腺葉和峽部甲狀腺切除術，標本送病理學檢查。由病理科醫生對原發灶及送檢淋巴結進行病理分析。證實PTC后，行甲狀腺全切術或近全切術，保護甲狀腺旁腺和保護喉返神經。清掃淋巴結，并對中央組淋巴結進行病理檢查確診腫瘤細胞的轉移與否。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0分析軟件，通過單因素χ2檢驗分析：腫瘤位置，甲狀腺邊緣的接觸、腫瘤直徑、鈣化、年齡、性別與單發的PTC的CLNM的關系。對χ2檢驗的陽性的因素進一步進行多因素Logistic回歸分析，P<0.05為具有顯著統計學差異。

2 結果

125例單發PTC患者中，CLNM陽性者70例，CLNM陰性者55例。其中腫瘤位置、大小、甲狀腺邊緣接觸與否、腫瘤直徑、年齡、性別、鈣化情況等指標中CLNM陽性患者和陰性患者中的分布見表1，多因素Logistic回歸分析見表2。表1和表2均顯示：與甲狀腺邊緣接觸、男性、年齡<45歲中CLNM陽性患者中更為常見（P<0.05）；腫瘤直徑≥1.0 cm在單因素分析有意義（P<0.05）。

3 討論

中央組淋巴結是PTC最為常見的腫瘤轉移部位。因其位置位于舌骨下緣和胸骨上緣，受氣管食管內氣體影響，超聲判斷CLNM的敏感度僅為23%～53.2%[9-11]。CT相比超聲雖然不受氣體干擾，其最大的缺點為對軟組織的分辨率較低，二者均無法準確辨別不規則小的淋巴結。因此，影像學檢查聯合臨床特征分析中央組淋巴結轉移與否是目前臨床診斷的趨勢。其中，甲狀腺邊緣接觸與否、瘤體鈣化、位置、直徑、性別、年齡等等是影像學和臨床評價瘤體的常用參數。本研究顯示：甲狀腺邊緣接觸、年齡<45歲和男性與CLNM顯著正相關，是CLNM的獨立風險因素，而與鈣化、位置等無關。

已有研究顯示：甲狀腺邊緣接觸是CT判定cN0期CLNM陽性的可靠指征， 認為甲狀腺邊緣接觸與未接觸相比發生CLNM的陽性的優勢比為3.165[12]；另外還有研究顯示：包膜侵犯CLNM陽性的發生率是無包膜侵犯組的1.816～2.266倍[13]。本研究結果也顯示：甲狀腺邊緣接觸CLNM的發生率是未接觸的3.148倍。與前人研究結果一致，但甲狀腺邊緣接觸CLNM發生率較高的機制目前仍未明確，推測可能與侵犯甲狀腺包膜的淋巴網有關[14]，相關的方面的研究仍需進一步探討研究。

PTC頸部淋巴結轉移與腫瘤大小有關[15-16]。本研究結果提示：腫瘤直徑≥1.0 cm的病例淋巴結轉移的率明顯增高（χ2=9.286，P=0.0023）。并且以往研究認為：淋巴結轉移的危險性隨腫瘤直徑的增大而升高[4，17]，本研究由于臨床樣本數量的限制，僅以常規的瘤直徑標準1.0 cm為界分析，未進一步細化。這將在今后的研究中進一步深入探究其相關的機制。

年齡<45歲，男性兩個指標對CLNM陽性的預測價值已得到眾多研究者的認可[18-19]。本研究顯示了<45歲是CLNM發生率是≥45時的3.982倍，男性CLNM發生率是女性的2.136倍。性別因素對CLNM的影響還存在爭議，有研究顯示性別對CLNM無影響[7，20]。我們的研究樣本數相對較少，且只是對本院收治的病人進行回顧性分析，可能會存在地域差異性；還有存在樣本量少的局限性；另外，部分的PTC患者由于存在橋本甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫或者鎖骨偽影影響，CT影像差，這部分病例我們依據以往研究入選標準，在分析過程中排除[21-22]，可能在一定程度上也影響了最終的結果。在今后的研究中需進一步擴大隊列進行大數據分析。

綜上所述，CT聯合臨床特征診斷PTC是一種非常有價值的無創性、快速準確的方法。通過CT影像及臨床病理特征對判斷PTC患者是否需要手術時進行預防性淋巴結清掃有重要的指導意義。甲狀腺邊緣接觸、年齡<45歲和男性是CLNM陽性的獨立危險因素，臨床上多個風險因素聯合考慮有助于提高術前診斷的準確性，這也將為PTC的手術治療提供準確的依據。

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編輯/成森