嬰幼兒功能性便秘的多途徑治療研究進展

吳玉霞

摘要：功能性便秘是嬰幼兒常見疾病之一，發病率較高，可導致嬰幼兒腹部脹痛，食欲減退，毒素積聚。毒素長時間積聚體內，影響正常新陳代謝，常表現營養不良，免疫系統功能下降，嬰幼兒易致病，因此治療功能性便秘，是提高嬰幼兒免疫功能，預防疾病的重要方法之一。嬰幼兒功能性便秘僅僅依靠藥物是不夠的，需要從飲食、生活習慣等多方面干預。

關鍵詞：功能性便秘；飲食；行為習慣

功能性便秘是嬰幼兒常見疾病之一，受飲食、生活習慣、年齡、地域等多種因素影響而發病，發病率較高。功能性便秘可導致嬰幼兒腹部脹痛，食欲減退，毒素積聚。毒素長時間積聚體內，影響正常新陳代謝，常表現營養不良，免疫系統功能下降，嬰幼兒易致病；同時嬰幼兒在一些疾病過程中，或在疾病愈后，由于飲食改變和消化系統功能的異常，常發生功能性便秘，從而形成一種惡性循環[1]。因此治療功能性便秘，是提高嬰幼兒免疫功能，預防疾病的重要方法之一。

現國內多以2006年美國修訂的功能性胃腸疾病 （FGIDs）羅馬Ⅲ診斷標準作為嬰幼兒功能性便秘診斷的依據[2-3]，并以排除器質性疾病為前提。其針對4歲以下嬰幼兒的羅馬Ⅲ標準中所列出的癥狀包括：①排便2次或少于2次/w；②在自己能控制排便后，至少有1次/w失禁發作；③有大便潴留病史；④有排便疼痛和費力史；⑤直腸內存在大量糞便團塊；⑥糞便的最大直徑曾經堵塞過廁所。至少出現以上癥狀中的2條，并且病程達1個月者，方可診斷為嬰幼兒功能性便秘。羅馬Ⅲ標準亦提出嬰幼兒功能性便秘的治療原則：①使家長正確認知嬰幼兒功能性便秘。嬰幼兒功能性便秘不是通常人們所說的疾病，其可安全有效治療，無危險性，但需要一定時間，應對治療有信心；②讓家長了解嬰幼兒生長發育特點，停止幼兒期排便訓練直至排便疼痛的恐懼消失，對27月齡前幼兒進行排便訓練無益；③及時清除直腸內的糞便嵌塞，可服用非刺激性瀉劑，軟化糞便直至糞塊排出；④治療的關鍵在于保證無痛性排便，直至嬰幼兒感覺排便能舒適并同意進行排便訓練。具體的方法包括，合理飲食飲水、運動，以及必要的藥物治療。

1調整飲食結構

隨著人們生活水平的提高，部分家長認為越精細的、越高蛋白的食物對孩子越好，但這個認知是不完全的。臨床上追問喂養史，許多功能性便秘的幼兒家長自述平日幼兒多食魚蝦海鮮，肉類、水果、奶類等，而忽視谷物類及富含粗纖維的食物的攝入。這種由于輔食添加不當引起的嬰幼兒便秘，在門診中比例越來越大。鄧麗娟[4]等調查中亦認為，嬰幼兒功能性便秘的發生是多因素共同作用機體而產生的，輔食添加不當，過多的添加高蛋白、高鈣飲食、飲水少、蔬菜攝入量少均易引起便秘。

人工喂養的小嬰兒，可以選擇配方奶粉，由于配方奶粉中的營養成分接近母乳，在不能進行母乳喂養時，可作為優先選擇的乳類來源。小部分嬰兒在應用配方奶粉后出現消化不良或濕疹等癥狀，可選擇部分水解或完全水解奶粉，部分水解或完全水解奶粉中細化的蛋白質，改善了蛋白質的分解和吸收，同時細化了糞塊，改善便秘癥狀。人工喂養鮮牛乳，由于牛乳中酪蛋白和鈣含量都比母乳多，酪蛋白在胃中形成較大凝塊，脂肪滴大，小嬰兒此時缺乏脂肪酶，較難消化，故容易引起便秘。此時需要添加碳水化合物如糖米粉等來增加小兒腸內發酵過程。例如牛乳中糖的濃度可增加至8%，即100 ml奶中加糖8 g[5]。

嬰兒4～6個月時，唾液腺逐漸發育完全，此時體內貯存鐵消耗殆盡，母乳中營養不能完全滿足嬰兒生長發育所需要，應逐漸添加輔食。輔食添加過早，嬰兒不易消化吸收，且因為輔食的添加，影響正常乳類的攝入，進而影響消化系統功能，造成營養不良。輔食首先選擇含鐵米粉或谷物類，其次為蔬菜水果。遵循從少到多，從稀到稠，從細到粗，從一種到多種的原則。米粉及谷類食物的添加很重要，不但可以補充嬰兒此時需要的鐵，同時補充碳水化合物，并因其產生的食物殘渣，可對糞質產生影響，有利于嬰兒排便，這一規律對嬰幼兒都適用。多食用主食，是臨床上對嬰幼兒便秘的飲食調整中最為重要的一環。其次，需引起注意的一點，水果可以補充嬰兒所需的維生素，礦物質營養，軟化糞便。但添加水果時，也要注意水果的種類，及每日攝入量。一些水果性寒涼，在秋冬季不宜食用，不宜過量多食。臨床觀察，發現多食這些寒涼水果的嬰幼兒脾胃較弱，且易感其他疾病。Roma等[6]發現，食物中纖維素含量是影響便秘患病率的一個獨立因素。低渣低纖維素可使糞便量明顯減少。飲食纖維中的戊糖具有很強吸水性，可導致大便量增多，體積增加，有效刺激腸道，內括約肌松弛幅度增大而快，糞便停留時間縮短，促進排便。

進入幼兒期，飲食從以乳類為主過渡到半固體、固體飲食。乳類在400～500 ml/d左右。部分幼兒因嬰兒期咀嚼訓練少，而不愿咀嚼食物，或對乳類依賴，在家長溺愛下，仍以乳類為主要食物，這不僅使得幼兒每日營養攝入不足，更使得碳水化合物及飲食纖維攝入不足，從而引起便秘。故此期幼兒逐漸每日膳食以非乳類為主，按蛋白質、脂肪、碳水化合物10%～15%、30%～35%、50%～60%的比例合理選擇膳食，并注意在此期建立良好的飲食習慣。因乳類食入減少，液體吸收減少，要注意幼兒每日飲水。Robson等[7]發現液體攝入量少是便秘獨立的影響因素。

2正確行為習慣和適當局部刺激

養成定時排便的好習慣，良好的排便習慣是治療便秘的必要條件。家長從幼兒起就一定要培養定時排便的習慣，依據每個幼兒自身排便規律，或是早上或是晚上。每日在固定排便時間，可輕揉嬰幼兒腹部或按揉肛門，給予適當局部刺激，使其產生便意，輔助建立。有部分嬰幼兒便秘與其腹肌的軟弱無力有關，鍛煉，定時撫觸嬰兒腹部，增強腹部肌力有助于排便；鼓勵幼兒多參加特別是增加腹肌的鍛煉，如輔助幼兒仰臥起坐，鼓勵幼兒做下蹲起立操。

適當運動能促進腸道運動，是緩解便秘的重要手段[8]。應針對每例便秘嬰幼兒，通過病史了解其活動量，予以具體指導。鼓勵幼兒多活動，應保持1 h/d以上的運動量較大的活動時間 [9]。

3小兒推拿

小兒推拿中醫外治法之一，歷史悠久，具有操作簡便，過程無痛苦，小兒易合作，而效果顯著等特點。其臨床應用廣泛，對其臨床研究較多。具體操作前先辨虛實，按辯證選經取穴。亢弘揚[10]等認為推大腸，退六腑，磨腹，推尾椎，揉魚尾，揉足三里，實秘患者加清胃經，揉天樞；虛秘患者加揉掐上馬，補脾經，捏脊。陳紅蕾等[11]認為實證便秘用退六腑，清大腸，清胃經，按揉膊陽池，摩腹，揉天樞，推下七節骨，揉肺俞，揉龜尾，諸穴合用，有瀉熱通便、理氣消積之功。實熱便秘者，加打馬過天河；食積便秘者，加運板門、掐四橫紋。虛證便秘用補脾經，推上三關，揉上馬，揉足三里，捏脊，5穴合清大腸，按揉膊陽池、揉龜尾，共湊健脾益氣養血，滋陰潤燥通便之功；研究結果顯示總有效率達97.37%。

4藥物治療

嬰幼兒功能性便秘應以調整飲食治療為主，宜少使用藥物治療。只有在非藥物治療療效不佳，或在調整飲食治療起效前為保證大便通暢，減少毒素吸收，才選擇合適的藥物加以輔助治療。

4.1微生態調節藥物 許多學者研究發現，嬰幼兒腸內分解蛋白質的細菌比發酵菌多，導致腸內容物發酵少，大便呈堿性。因而使得大便干燥而不易排出。劉丹[12]等采用金雙歧治療嬰幼兒功能性便秘，取得良好療效。王曉麗[13]等金雙歧與乳果糖協同治療亦療效顯著。金雙歧等菌類藥物在腸道內可產生大量的乳酸、乙酸降低腸道pH值，中和大便的堿性，使大便軟化，同時還可刺激腸管正常蠕動，縮短大便在腸腔內的停留時間，使糞便不斷地推向肛門，促進排便從而緩解便秘。乳酸菌能抑制腐敗菌的生長，減少毒素吸收，緩解功能性便秘所致的腹痛、腹脹等癥狀[14]。

4.2緩瀉劑或潤滑劑 患兒長時間未排便，為減少體內毒素堆積，維持新陳代謝，可適當使用緩瀉藥物。臨床上常用的包括開塞露，乳果糖，聚乙二醇等。特別注意的是此類藥物小兒不宜長時間應用，長時間的應用可能導致肛門括約肌松弛，改變腸腔內環境，不宜建立排便規律，長期應用易產生依賴性。聚乙二醇屬于容積性瀉劑，乳果糖屬于滲透性瀉劑。王寶西等[8]認為，容積性瀉劑不被人體吸收，進入腸道吸水后形成柔軟的凝膠，可降低糞便硬度，有利排便。與滲透性瀉劑（如乳果糖）相比，聚乙二醇的療效、不良反應及嬰幼兒的接受度均有一定優勢 [15-16]。

4.3中醫中藥 中醫學認為小兒乃稚陰稚陽之體，脾胃運化功能薄弱，飲食不調導致熱積腸腑，或外感之邪入里化熱，熱結便秘，為實秘；熱傷陰液，津虧腸燥，腸道失于濡潤，傳導無力而便秘，為虛秘，久食寒涼，傷及脾胃，運化傳導無力所致便秘亦為虛秘。治療時應首辨虛實，寒熱。《景岳全書·秘結》主張宗仲景將便秘分為陰結、陽結兩類，有火是陽結，無火是陰結。這種分類方式在嬰幼兒功能性便秘的辯證中較為適用。因功能性便秘而小兒病程長達1個月以上，此時幼兒多已傷津液，具體證型的確定多看有無熱證表現及虛、實證的嚴重程度。科室臨床上以熱證為主的便秘，尤其伴有表癥者，通常選用中成藥小兒豉翹顆粒，清熱導滯[17]；以虛證無熱的便秘，氣陰虧虛小兒，選用中成藥槐杞黃顆粒，可益氣養陰，補腎健脾通便。也有一些醫家選取中藥湯劑治療。張永春等[18]自擬通便湯，以養陰潤燥、健脾消積為基本治則。方用白芍10 g、炙甘草6 g、生白術10 g、枳實 6 g、桃仁10 g、肉蓯蓉10 g、火麻仁10 g，余隨癥加減。

總之，功能性便秘的診斷和治療是一項綜合性工作，需要系統化和規范化進行，及時診斷及合理治療有賴于對其正確認識，是當前兒科醫師必須高度重視的臨床課題。目前，國內對于嬰幼兒功能性便秘有待進一步行多中心、大樣本的隨機對照研究，獲得更多的循證醫學證據，最終制定適合于我國嬰幼兒功能性便秘的診斷及治療方案。

參考文獻：

[1]袁慎霞，趙玉忠.推拿聯合金雙歧治療對兒童功能性便秘結腸動力影像學的影響[J].中國中西醫結合雜志，2012，05：709-710.

[2]高琦.益氣養陰湯治療老年功能性便秘（氣陰兩虛型）臨床觀察[D].黑龍江中醫藥大學，2014.

[3]孫雪英，劉貴海，王萌萌，等.益氣養陰湯治療氣陰兩虛型老年冠心病療效觀察[C].中華中醫藥學會第十二次中醫藥防治老年病學術研討會，2014.

[4]鄧麗娟，張磊，程桂平.沈陽地區3歲以下嬰幼兒功能性便秘相關因素調查分析[J].中國中西醫結合兒科學，2012，06：567-568.

[5]吳傳中.益氣養陰湯聯合西藥治療氣陰兩虛型老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病隨機平行對照研究[J]. 實用中醫內科雜志，2015（10）：117-119.

[6]張春艷，王建明，吉勤，等.補腎活血湯聯合西藥治療氣陰兩虛型糖尿病腎病Ⅳ期水腫隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2012， 26（10）：50-52.

[7]袁懷彬.參芪地黃湯聯合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2014（2）：89-92.

[8]王寶西，張薇.嬰幼兒功能性便秘的診斷及治療[J].臨床兒科雜志，2012，10：901-904.

[9]陳婷.益氣養陰湯治療氣陰兩虛型慢性萎縮性胃炎的臨床研究[D].山東中醫藥大學，2013.

[10]亢弘揚.小兒推拿輔助治療嬰幼兒功能性便秘療效分析[J].內蒙古中醫藥，2014，31：54.

[11]利玉婷.推拿手法辯證治療嬰幼兒功能性便秘的臨床研究[D].廣州中醫藥大學，2011.

[12]李興華.功能性便秘的臨床藥物治療進展[J].中國醫藥指南，2013（6）：54-56.

[13]李寶萍.咪康唑治療外陰陰道假絲酵母菌病80例臨床分析[J].中國基層醫藥， 2010， 17（3）：412-413.

[14]姜明明，徐楊.功能性便秘的臨床研究進展[J].臨床與病理雜志，2011， 31（2）：155-160.

[15]孫紀峰，陳懿.中醫藥治療功能性便秘的臨床研究進展[J].中華中醫藥學刊， 2014（9）：2268-2270.

[16]陶麗珍，楊詠梅.中藥穴位貼敷治療老年功能性便秘的臨床研究進展[J].國際老年醫學雜志，2014（5）：238-240.

[17]楊詠梅，陶麗珍.補中益氣湯加減配合穴位貼敷治療功能性便秘療效觀察[J].陜西中醫，2014（8）：1007-1009.

[18]張永春.通便湯聯合思連康治療嬰幼兒功能性便秘38例[J].山東中醫藥大學學報，2015，02：144-145.

編輯/高章利