1例氣管切開后肉芽組織增生行支架置入術的護理

溫芳芳

摘要：目的 總結氣管切開后肉芽組織增生行支架置入術的有效護理方法。方法 對該例氣管切開后肉芽組織增生行支架置入術患者從氣道管理、控制感染、病情觀察、心理護理、并發癥的預防和護理等多方面有計劃、有針對性地進行全面精心的護理治療。結果 保證了患者的有效通氣、控制了感染的發生，防止了術后并發癥的發生，護理治療效果令人滿意。結論 氣道管理是氣管切開肉芽組織增生的護理核心，加強并發癥的預防和護理是支架置入術成功的保證。

關鍵詞：氣管切開；肉芽增生；支架置入術；護理

肉芽組織增生可使氣道變窄，是氣管切開術后的后期并發癥，它可導致出血、更換套管困難、延期除管和影響氣管切開的功效，嚴重肉芽阻塞可導致患者致死[1]。氣道內支架置入術是治療肉芽增生致氣道狹窄的一種新的治療技術，能即刻緩解氣道狹窄的程度和改善患者的生活質量。2016年7月我院ICU收治1例氣管切開并發肉芽組織增生致氣管狹窄的患者，在纖維支氣管鏡引導下放置氣道內支架，取得了良好的近期效果，現將護理體會總結如下：

1病例介紹

患者，男，50歲，于2016年5月25日遭遇外傷，急診送入當地醫院治療，頭顱CT示：右顳部血腫，右側顳頂骨骨折，2016年5月26日在全麻下行右側顱內血腫清除+去骨瓣減壓術，術后予氣管切開，降顱壓、止血、營養腦神經、預防感染、營養支持等治療。患者病情恢復順利，于2016年7月3日給予拔除氣切處套管，患者無呼吸困難等不適。2016年7月13日患者自行起床不慎摔倒，急行頭顱CT：右枕部硬膜外血腫，腦挫傷，繼續住院治療。患者住院后期反復多次出現氣緊、呼吸困難、呼吸三凹征，考慮氣管狹窄，遂于2016年8月2日20∶33入住我院ICU進一步治療，診斷：①重度顱腦損傷；②氣管狹窄。入院時體檢：體溫36.5 ℃，脈搏114次/min，呼吸23次/min，血壓182/124 mmHg，SPO2 90%，呼吸困難、呼吸三凹征，煩躁不安，右顳頂部局部凹陷，頸部正中見一2 cm手術瘢痕，四肢活動自如，肌力正常。入院后查血氣分析，行氣管插管呼吸機輔助通氣，鎮靜、鎮痛；監測生命體征和出入量，預防感染、抑酸、降壓、營養、維持水電解質及酸堿平衡、丙戊酸鈉抗癲癇治療等對癥支持治療。2016年8月3日行胸部CT檢查，可見氣管狹窄，纖支鏡可見氣管隆突上4～5 cm處有贅生物，阻塞氣管約30%左右，請呼吸內科和心胸外科會診，建議行氣管內支架內置入術。2016年8月6日在纖支鏡室局麻下行氣道支架置入術，術后情況良好，無明顯呼吸困難，鼻導管吸氧，氧合100%。2016年8月8日04∶20出現全身癲癇大抽搐，雙眼上翻，雙瞳散大至4 mm，光反射遲鈍，考慮顱腦外傷繼發癲癇，予咪達唑侖鎮靜，簡易呼吸球囊輔助呼吸，約抽搐3 min后自行緩解，意識恢復抽搐前狀態，雙瞳回縮到直徑3 mm，光反射靈敏，生命體征平穩。2016年8月14日患者神志清楚，精神狀態一般，咳嗽咳痰能力尚可，無呼吸困難，血壓正常，鼻導管吸氧，氧合100%，應患者家屬要求轉回當地醫院康復治療。

2護理

2.1術前護理

2.1.1氣道護理 ①氣管插管的固定及通暢：氣管插管要標注氣管插管外露長度，妥善固定，班班交接并記錄，不能隨意往內送管。②濕化氣道：每次吸痰前，用無菌注射器抽取2.5%碳酸氫鈉溶液約5 ml進行氣道灌洗。有研究表明，2.5%碳酸氫鈉的療效可能與其堿性pH有關，在堿性溶液中，痰的吸附力降低，并可加強內源性蛋白酶的活性與纖毛運動，此外，可取代粘蛋白的鈣離子，促進粘蛋白降解。為了達到更好的治療效果，間斷給予藥物霧化治療。③加強翻身扣背輔助排痰：每2 h給予翻身扣背，按需吸痰。④吸痰：患者床旁設有吸痰物品柜，吸痰過程嚴格執行無菌操作。由于患者氣道黏膜水腫，因此吸痰時負壓不可過大，一般在10.7～16.0 kPa（80～120 mmHg），避免吸力過大加重黏膜損傷以及SPO2降低過快。有研究表明，對比使用小負壓（13.3～20.0 kPa）吸痰和大負壓（20.0～26.7 kPa）吸痰，均能引起患者SPO2相對下降，HR（心率）、MAP（平均動脈壓）相對升高，但使用小負壓吸痰可以縮短SPO2恢復至基線的時間[2]。吸痰前、中、后應密切觀測生命體征。該例患者吸痰時吸痰管進入阻力大插管不順暢，后經使用滅菌液體石蠟油潤滑吸痰管前段后，問題得到有效解決，此方法值得臨床借鑒使用。

2.1.2嚴密觀察病情 ①予患者持續心電、血氧、血壓監測，尤其是SPO2，保證呼吸道通暢；②觀察患者有無喘憋、呼吸困難等異常癥狀；③觀察呼吸機是否有低潮氣量或氣道峰壓高報警。

2.1.3控制感染 ①采用清口漱口液進行口腔護理，有效清除口腔分泌物，減少細菌定植，降低VAP的發生率，保持口腔濕潤。遵醫囑予患者口腔護理4次/d，抬高床頭30°，協助患者頭偏向一側，將棉球擰干，每次使用1個棉球，避免引起嗆咳誤吸。②使用一次性無菌呼吸機連接管，定期更換。③吸痰過程嚴格執行無菌操作。④患者留置尿管，做好2次/d會陰護理，防止尿路感染。

2.1.4心理護理 術前向患者介紹支架的性能、置入的基本過程、置入的目的和術中配合的要領，消除患者的緊張心理。

2.2術后護理

2.2.1病情觀察 嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度的變化，了解患者手術中的情況，置患者于半臥位或平臥位。支架擴張到理想程度需1 w，完全膨脹需要48 h[3]。支架置入后氣道擴張，患者呼吸困難迅速改善，但可因喉頭水腫或支架位置不當再次出現呼吸困難。

2.2.2預防喉頭水腫 術后1 w內，咽喉痛和胸痛最常見，向患者說明此為術后反應，囑患者少說話，注意休息，加強氧氣濕化，并遵醫囑予地塞米松霧化吸入，消除喉頭水腫。

2.2.3有效排痰 由于支架置入后氣管膜部活動受限，一般在支架置入后的 3～5 d，支架壁上多附著有較多的分泌物[4]，不易排出，可給予霧化吸入和口服祛痰劑。

2.2.4飲食護理 術后禁食、禁飲2 h，以免誤吸，2 h后進溫熱流質食物，不宜進過冷、過熱食物，忌食辛辣等刺激性食物。

2.2.5并發癥的預防及護理

2.2.5.1出血 是用支架治療氣道狹窄的致命性并發癥，多發生于支架置入后2 w～10月左右，系支架侵蝕臨近的大血管并導致其穿孔或破裂所致，表現為突發的致命性大咯血，在幾分鐘內或更短暫的時間內死亡[5]。術后需嚴密觀察有無咯血。

2.2.5.2支架移位 支架移位常會出現劇烈咳嗽和氣道內異物感，故要避免患者劇烈咳嗽，積極控制呼吸道感染，給予適宜的鎮咳祛痰劑，及時清除呼吸道分泌物。避免在支架臂位置反復上下提拉，防止負壓對支架擴張部位的刺激引起損傷移位。該例患者由于術中密切配合，術后精心護理，未發生支架移位。

2.2.5.3氣道再狹窄 ①分泌物阻塞：由支架壁破壞了氣管壁的排痰功能而引起，因此，術后給予定時翻身、扣背、吸痰至關重要。②肉芽組織增生導致的氣道內再狹窄是長期支架置入的另一種嚴重并發癥[6]。囑患者定期復查，了解支架內有無肉芽組織生長，發現問題及時處理。

2.3出院指導 加強健康教育，戒煙戒酒，不吃過冷、過熱、過硬的食物，不喝過冷流質。定期復查、隨訪，術后1、3、6、12個月定期復查X線胸片，手術6個月后，每6個月需復查纖維支氣管鏡檢查及時了解支架情況，發現肉芽組織生長等并發癥及時處理。

3討論

通過對該例患者的護理，筆者認為：本病例治療及護理最核心、最困難的問題是如何在肉芽增生致氣道狹窄的情況下患者依然能保持有效的通氣。我們從氣道管理、控制感染、病情觀察、心理護理、并發癥的預防和護理等多方面進行全面護理，保證了患者的有效通氣、控制了感染的發生，防止了術后并發癥的發生。通過醫護人員的配合，抓住重點、有計劃、有針對性地進行全面精心的護理治療，效果令人滿意，這為我們今后的護理積累了經驗，打下了基礎。

參考文獻：

[1]閏閏燕，鄭溶華.定期更換氣管套管防止肉芽組織形成[J].國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，2013，27（5）：306.

[2]徐瑾媛，李曉芳.吸痰負壓對ARDS患者血流動力學及氧合的影 響[J].護理學雜志，2010，25（17）：13-14.

[3]張葉英. 個性化護理在氣道內支架置入治療氣道狹窄中的應用效果[J].當代護士，2013，2（2）：29-30.

[4]李強.呼吸內鏡學[M].上海：上海科學技術出版社，2011：285-286.

[5]李娟.氣道內支架置入治療嚴重氣道狹窄的護理[J].護理與康復，2012，5（3）：200-201.

[6]陳正賢，高興林，郭紀全.良性器質性氣道狹窄患者的氣管支架術[J].中華放射科雜志，2010，34（11）：685-687.

編輯/楊倩