海南省商業健康保險發展現狀與建議

◎苑曉美

海南省商業健康保險發展現狀與建議

◎苑曉美

海南省商業健康保險已經進入快速發展期，但面臨普遍采取混業經營、產品供應嚴重不足和營利能力相對薄弱的挑戰。在今后一段時期，海南省商業健康保險可以采取鞏固已有基礎，繼續做好重疾險與醫責險經營；轉變營利模式，延伸打造健康產業鏈條；重視產品研發，豐富健康險產品供應體系；重視人才培養，開展多種形式的企校合作等發展戰略。

商業健康保險；健康服務業；發展戰略

依據保監會頒布的《健康保險管理辦法》，我國的商業健康保險包括疾病保險、醫療保險（即醫療費用保險）、失能收入損失保險以及護理保險?！秶鴦赵恨k公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》進一步將醫療意外保險、醫療責任保險等因醫療行為導致損失給付保險金的保險納入我國商業健康保險產品體系。當前國家大力扶持健康服務業、商業健康保險，健康險的發展迎來了重要的戰略發展時期。本文借助管理學中的SWOT分析方法，從優勢、劣勢、機會與挑戰四個維度分析海南省商業健康保險的發展現狀，在此基礎上就其發展戰略提出若干建議。

優勢

1.健康險業務已經進入快速發展期

從保監會海南監管局（簡稱海南保監局）公布的歷年統計數據來看，海南省商業健康保險基本保持了增長的態勢，尤其是“十二五”以來進入快速發展時期（見圖1）。從健康險原保費收入來看，除2007年出現下降之外，其余年份均在增長，年平均增速達32%。從健康險原保費收入占保險行業原保費收入的比重看，“十一五”期間出現了波動，但“十二五”以來逐年穩步提高，2011年健康險原保費收入占比為4.13%，2014年達到了5.19%，到2016年達到了10.50%。

圖1 海南省商業健康保險發展概況（2006-2016年）

2.部分產品已經積累了成熟的經營經驗

大病保險、醫療責任保險在海南省委、省政府及相關部門的推動下取得了較為顯著的成績。根據《海南省人民政府關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》要求，海南省衛計委、人社廳聯合與中國人壽海南分公司和平安養老海南分公司簽署了城鄉居民大病保險服務協議，向以上兩家商業保險公司購買2014-2016年全省城鄉居民大病保險及服務。商業保險公司利用成熟的管理平臺與完善的經營網點承辦城鄉居民大病保險，緩解了城鄉居民基本醫療保險機構的經辦壓力，無須增設相關的業務部門與人員崗位，節約了財政支出。

人民調解與醫療責任保險相結合模式是當前醫療糾紛第三方調解的主流模式。海南省醫調委開展的醫療糾紛第三方調解承擔了全省90%以上的調解工作。具體做法是由醫療機構及其醫務人員購買醫療責任保險，保險公司根據醫調委的鑒定結論與調處意見，代醫方直接向患者支付賠償款或將醫方先行墊付的賠償款返還，由此順利解決了醫療糾紛賠償協議執行難問題[1]。將醫療責任保險開展情況列入海南省醫院評審與“平安醫院”創建工作內容，實行一票否決。商業保險行業通過承保（經辦）大病保險、醫療責任保險，不但助推了海南社會保障、醫療衛生事業發展，也積累了寶貴的先期經驗，其積累的經營數據對優化現有產品及開發更具有針對性的其他新產品具有重要意義。

劣勢

海南省商業健康保險發展也存在一些顯著的不足。從“十二五”期間健康險原保費收入年增長率、占保險行業原保費收入比重的角度，選取經濟社會發展比較發達的北京、經濟社會發展相對落后的青海、與海南省隔海相鄰的經濟社會發達的廣東、經濟社會發展相對落后的廣西以及全國平均水平與海南進行比較[2]，可以發現：

1.健康險原保費收入增速有待提高

“十二五”期間，海南省商業健康保險原保費收入年平均增長率為37.85%，高于全國水平（28.99%），也高于北京（29.88%）、廣東（32.40%）與廣西（28.03%），低于青海（52.66%），但這主要得益于海南省健康險2015年85.66%的原保費收入增速?？傮w而言，海南省商業健康保險原保費年增長率還有待提高。2012-2014年海南省健康險原保費收入年增長率均低于全國平均水平，其中2012年增長率24.16%低于廣西、廣東和青海，2013年增長率23.56%低于廣西、廣東、北京和青海，2014年增長率29.65%低于廣西、廣東和北京（見圖2）。

圖2 原保費收入年增長率省際比較

圖3 原保費收入占比省際比較（2011-2015）

2.健康險原保費收入占比有待提高

通過比較商業健康保險原保費收入占保險行業原保費收入比重，可以進一步發現海南省商業健康保險發展的劣勢?！笆濉逼陂g，海南省商業健康保險原保費收入占保險行業原保費收入的平均比重是5.16%，低于全國平均水平（6.92%），也低于北京（9.93%）、廣東（8.77%）、廣西（7.09%）和青海（8.83%）（見圖3）。歷年來海南省健康險原保費收入占比在所選取的參照樣本中均是最低的。

機會

“十二五”以來，國家層面陸續頒布了《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》和《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》等系列文件，給商業健康保險帶來發展機遇。

1.健康險地方扶持政策陸續出臺

海南省積極貫徹落實中央加快發展商業健康保險的精神，陸續出臺了《海南省人民政府辦公廳關于加快發展商業健康保險的實施意見》和《海南省人民政府辦公廳關于印發〈海南省促進健康服務業發展實施方案（2015-2020年）〉的通知》等文件。這些文件強調支持改進健康險產品設計、豐富健康險產品體系的同時，明確鼓勵商業保險公司利用地緣優勢與海南得天獨厚的環境優勢，發揮自身資金、管理與技術優勢參與投資醫療機構，促進保險業與養老業、健康服務業的融合發展。

2.健康險稅收優惠政策正式試點實施

隨著《財政部 國家稅務總局 保監會關于開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》《財政部 國家稅務總局 保監會關于實施商業健康保險個人所得稅政策試點的通知》和《中國保監會關于印發〈個人稅收優惠型健康保險業務管理暫行辦法〉的通知》等系列文件的發布，海南省?？谑信c北京等4個直轄市以及石家莊市等其他26個城市列入了實施商業健康保險個人所得稅優惠的試點地區。2016年1月1日正式實施對試點地區個人購買符合規定的健康保險產品的支出，按照2400元/年的限額標準在個人所得稅前予以扣除。

挑戰

迎來發展機遇的同時，海南省商業健康保險業面臨發展挑戰，主要是混業經營限制了健康險的專業化發展與產品研發、供給，最終導致健康險營利能力不足。

1.保險公司混業經營健康險業務

中國保險行業監督管理委員會曾批準人保健康、平安健康、正華健康、昆侖健康與陽光健康作為專業健康險公司籌建，目前正在運營的包括人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康與太保安聯健康。根據《健康保險管理辦法》的規定，人身險公司、財產險公司經保監部門核準均可經營健康險，健康險采取混業經營的情況普遍存在。上述專業健康險公司目前尚未在海南省設立分支機構，海南省目前也尚未有地方性專業健康險，全省24家保險公司有22家采取混業經營模式經營健康險。保險公司同時經營健康險與其他保險產品，健康險產品與其他保險產品使用相同或相似的產品開發、核保核賠、客戶服務與管理等經營管理流程，可以在短期內降低保險公司健康險業務的經營成本，但長期來看必將限制健康險專業化、精細化發展。

2.健康險產品供給嚴重不足

現行的醫療保險體系中，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療處于主體地位，商業健康保險處于輔助地位，其主要發展方向之一是填補三項基本醫療保險的空白，包括擴展保障范圍、提高保障水平。但事實上海南省健康險產品供給嚴重不足，產品主要集中在以定額給付型為主的醫療（費用）保險和以重疾險為主的疾病保險，失能收入損失保險及護理保險基本處于空白。同時，一方面，各保險公司提供的健康險產品存在相互模仿的現象，同質性較為嚴重；另一方面，大部分健康險產品的保障范圍與三項基本醫療保險重合度較高，甚至在產品設計時直接采用三項醫療保險的病種目錄、藥品目錄，導致不同保險公司的健康險產品之間、商業健康險與社會醫療保險之間在保險責任、保障范圍等方面大同小異，無法滿足廣大群眾的需求。

3.健康險業務營利能力相對薄弱

健康險業務營利相對薄弱是混業經營與產品供給不足的延伸?；鞓I的經營模式削弱了健康險產品的研發與經營能力，影響了健康險產品的供給，進而造成了保險公司片面追求健康險業務的短期利益，如開展價格戰等惡性競爭，將健康險業務做成了資金型業務，忽略產品的保障功能，甚至出現惜賠不賠等侵害消費者權益的現象。

政策建議

1.鞏固已有基礎，繼續做好重疾險與醫責險

海南省的商業健康保險在面向城鄉居民的大病保險以及面向醫療機構及其醫務人員的醫療責任保險方面已經取得了顯著成績，但仍然存在一些有待改進的地方，如專業基礎仍然比較薄弱，大多承擔的是保險金給付的“出納”角色等。今后一段時期，保險公司應該繼續做好這兩項相對成熟產品的基礎數據挖掘，進一步發揮保險公司在風險管控方面的技術優勢，做好產品設計的優化。做好大病險與醫責險一方面能達到繼續鞏固與衛計、人社及醫療機構關系的效果，另一方面能借此進一步宣傳商業保險公司、健康險產品。

2.轉變經營模式，堅定不移地走專業化道路

鑒于健康險產品的特殊性，海南省商業保險公司應該積極轉變當前混業經營模式，采取專業化經營。所謂專業化經營，一般是指由專業健康險公司或保險公司內設獨立經營的健康險事業部，利用專業的人才、技術和信息管理系統等經營健康險，并對其進行單獨核算[3]。從混業經營到專業經營，商業保險公司可從兩個方面入手：一是構建專業化的組織結構，即商業保險公司成立專業健康險公司或成立健康險部門；二是建立專業化經營體系，即根據健康險的市場定位和目標人群，開發針對性的產品，建立專業化的精算定價、營銷渠道、核保核賠和風險控制等經營體系。

3.轉變營利模式，延伸打造健康產業的鏈條

商業保險公司延伸打造健康產業鏈條是當前國家確立的大力發展健康服務產業政策的應有之義。通過打造包括健康體檢、醫藥服務、藥品供應、健康管理與護理養老在內的健康產業鏈[4]，保險公司既可以有效控制健康險業務的直接風險，又可以通過向被保險人提供豐富的增值服務，扭轉單純的損失補償功能，提高保險公司的營利能力。海南省商業保險公司可以在健康管理領域進行重點突破，通過入股健康管理機構的“共建模式”[5]，與健康管理機構形成合作關系，構建利益共同體。

4.重視產品研發，豐富健康險產品供應體系

隨著經濟社會的不斷發展，廣大群眾對商業健康保險的需求不再僅僅局限于對醫療費用的補償，投保人和被保險人并不希望疾病風險的發生，而是希望獲得健康及其相關的服務以更全面地化解疾病風險。海南省商業保險公司在產品研發的過程中應該重視廣大群眾這方面的需求，積極研發長期護理保險等產品。另外，海南省商業保險公司應該抓住此次商業健康保險個人稅收優惠政策試點的東風，以個人稅優健康險產品為突破口，豐富和提升現有產品體系。

5.重視人才培養，開展多種形式的企校合作

一是依托高校培養專業人才，可以采取對員工就健康險方面的知識開展在職培訓、與大學生簽訂協議開展定向培養等。二是保險公司成為高校實習（實踐）基地，吸納相關專業的大學生實習（實踐），從中選拔、留任優質實習生作為儲備人才。

[1]賴志杰，張瑞，徐芳芳，黑啟明．我國醫療糾紛第三方調解的實踐考察與完善對策．海南大學學報（人文社科版），2014，（5）：102-108．

[2]保監會．2011-2015年全國各地區原保險保費收入情況表．http://www.circ.gov.cn/web/site0/ tab5205/

[3]朱銘來，史曉晨．對商業健康保險發展若干問題的再認識．中國保險，2015，（9）：7-10.

[4]宋占軍，胡祁．“十三五”時期商業健康保險發展展望．中國保險，2016，（5）：12-15．

[5]賴志杰．健康管理：醫療保險發展的助推器.海南大學學報（人文社科版），2013，（6）：40-46.

★本文系海南省重點研發計劃項目《海南省健康服務業發展戰略研究》（編號：ZDYF2016200）的階段性成果。

（作者單位：南開大學周恩來政府管理學院）

■ 編輯：馬振東

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10.13561/j.cnki.zggqgl.2017.06.019