彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療老年糖尿病足的臨床療效

劉 毅 唐哲明 毛慶龍 何 勇 孔 靖 梁國(guó)榮 蘆 慎 楊小輝

(柳州市工人醫(yī)院手足外科，廣西 柳州 545000)

彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療老年糖尿病足的臨床療效

劉 毅 唐哲明 毛慶龍 何 勇 孔 靖 梁國(guó)榮 蘆 慎 楊小輝

(柳州市工人醫(yī)院手足外科，廣西 柳州 545000)

目的 利用彩色多普勒超聲對(duì)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療老年糖尿病足(DF)的臨床應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法 老年DF患者38例，行脛骨橫向骨搬移術(shù)治療，采用彩色多普勒超聲對(duì)手術(shù)前后老年患足的下肢動(dòng)脈管壁、管腔及血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 經(jīng)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療后，老年患者下肢動(dòng)脈管徑彩超斑塊率、狹窄率、閉塞率均較手術(shù)前下降，但只有狹窄率手術(shù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后，患者的兩側(cè)股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的管腔內(nèi)徑均明顯增大(均P<0.05)；兩側(cè)股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的血流平均速度均明顯減慢(均P<0.05)；兩側(cè)股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的血流量均明顯增加(均P<0.05)。結(jié)論 彩色多普勒超聲檢測(cè)能客觀反映脛骨橫向骨搬移術(shù)后老年DF患者的血管病變程度，無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便易行、便于老年人接受，有助于對(duì)脛骨橫向骨搬移術(shù)的臨床效果提供血流動(dòng)力學(xué)的依據(jù)。

彩色多普勒超聲；脛骨橫向骨搬移術(shù)；糖尿病足

糖尿病足(DF)是由于糖尿病血管、神經(jīng)性病變引起下肢異常的總稱，因合并感染而引起的肢端壞疽者稱糖尿病肢端壞疽，是DF發(fā)展的一個(gè)嚴(yán)重階段〔1〕。利用骨搬移可使下肢血管再生，重建DF患者的下肢血運(yùn)，從而早期治療足部潰瘍，阻止病變向嚴(yán)重情況發(fā)展〔2〕。本課題采用彩色多普勒超聲評(píng)估脛骨橫向骨搬移術(shù)治療老年DF的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年6月至2015年12月在柳州市工人醫(yī)院手足外科住院的38例DF患者，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。男15例，女23例，年齡45～72〔平均(56.41±4.62)〕歲。按照Wagner分級(jí)法進(jìn)行DF分期，其中3期22例，4期16例；右足25例，左足13例。潰瘍發(fā)生部位：足趾19例，足背6例，足跟6例，足底7例；潰瘍程度：干、濕性壞疽16例，骨髓炎22例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后每天監(jiān)測(cè)一次血糖，術(shù)前均行下肢靜脈超聲排除下肢大血管病變，對(duì)出現(xiàn)合并嚴(yán)重感染的患者進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，通過(guò)置入負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)控制感染，后行脛骨橫向骨搬移術(shù)。手術(shù)方式：患者取仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒，待麻醉平穩(wěn)后，于脛骨中斷內(nèi)側(cè)弧形切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)約12～15 cm，分離皮下組織至骨膜，沿脛骨內(nèi)側(cè)切開(kāi)骨膜，注意盡量不要破壞骨膜的完整性，在脛骨內(nèi)側(cè)確定搬移骨窗的大體范圍，約12 cm×2 cm，在打開(kāi)的骨窗內(nèi)嵌入2枚3 mm搬移外固定針，利用鋸和鉆頭分離需要骨搬移骨塊，在骨窗近、遠(yuǎn)端各嵌入2枚4.0 mm外固定針與骨針保持同一水平，在脛骨及搬移骨塊上安裝已制定好的外固定架，標(biāo)記骨搬移方向，逐層縫合骨膜、皮膚，包扎切口。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后第5天復(fù)行脛腓骨X線檢查，開(kāi)始進(jìn)行骨搬移，向遠(yuǎn)端每天搬移1 mm，分3次完成，共搬移21 d，X線片復(fù)查，等待3 d后朝相反方向往回搬移，再進(jìn)行21 d后結(jié)束搬移，骨塊復(fù)位后繼續(xù)佩戴外固定架4 w，待骨窗初步愈合后拆除外固定架。

1.4 彩色多普勒檢測(cè) 使用Philips Hdiixe彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～12 MHz，所有患者手術(shù)前后取仰臥位和俯臥位，主要觀察腘動(dòng)脈、兩側(cè)股總動(dòng)脈、脛后和足背動(dòng)脈，測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)徑以及動(dòng)脈硬化斑塊厚度，計(jì)算管徑狹窄率，常規(guī)管徑測(cè)量的位置為：股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈為分叉處近端前1 cm處，脛后動(dòng)脈為起始部約1 cm處，足背動(dòng)脈則在與踝關(guān)節(jié)交界處遠(yuǎn)端1 cm處。利用彩色多普勒血流狀況顯示血管腔的充盈程度，并測(cè)量峰值流速。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料比較采用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 老年患者手術(shù)前后下肢動(dòng)脈管腔內(nèi)徑比較 見(jiàn)表1。手術(shù)后，老年患者的兩側(cè)股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的管腔內(nèi)徑均明顯增大(均P<0.05)。

2.2 老年患者手術(shù)前后下肢動(dòng)脈管腔狹窄程度比較 治療后，老年患者下肢動(dòng)脈管徑彩超斑塊率〔29例(76.3%)〕、狹窄率〔14例(36.8%)〕、閉塞率〔10例(26.3%)〕均較手術(shù)前〔32例(84.2%)、23例(60.5%)、11例(28.9%)〕下降，但只有狹窄率手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 老年患者手術(shù)前后下肢動(dòng)脈血流平均速度比較 手術(shù)后，老年患者的兩側(cè)股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的血流平均速度均明顯減慢(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 老年患者下肢動(dòng)脈血流量比較 手術(shù)后，老年患者的兩側(cè)股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的血流量均明顯增加(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 老年患者手術(shù)前后下肢動(dòng)脈管腔內(nèi)徑比較±s，cm,n=38)

配對(duì)t檢驗(yàn)，與手術(shù)前比較：1)P<0.05，下表同

表2 老年患者手術(shù)前后下肢動(dòng)脈血流平均速度比較±s，cm/s，n=38)

表3 老年患者下肢動(dòng)脈血流量比較

3 討 論

糖尿病患者容易引起下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性改變，癥狀為下肢疼痛、蒼白變涼和無(wú)脈等，主要是由于患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，血糖得不到控制，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)對(duì)下肢中小動(dòng)脈內(nèi)皮有明顯損傷作用，進(jìn)而發(fā)生下肢大血管及終末小血管的病理改變，血小板聚集且處于高凝狀態(tài)，使血管內(nèi)血栓形成〔4〕。糖尿病微血管病變以及毛細(xì)血管基底膜增厚和周圍循環(huán)障礙為主要特征，如果累及到末梢血管，則可發(fā)生糖尿病微血管壞疽〔5〕。脛骨橫向骨搬移術(shù)是一種基于Ilizarov張力應(yīng)力法則治療下肢缺血性疾病的手術(shù)方式。通過(guò)對(duì)犬腿進(jìn)行牽拉實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)微血管網(wǎng)的活躍再生在截骨斷端牽拉區(qū)域的間隙發(fā)生成骨前發(fā)生〔6〕。Mammoto等〔7〕進(jìn)行大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后證實(shí)機(jī)械刺激可促進(jìn)毛細(xì)血管再生和組織再生。截骨后骨搬移可使局部血流量增加，增加遠(yuǎn)端組織的灌注量，組織缺血、缺氧狀況改善，即“后Ilizarov時(shí)代的微循環(huán)重建術(shù)”的應(yīng)用。曲龍等〔8〕通過(guò)脛骨橫向搬移術(shù)再生血管網(wǎng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性研究得出，外界性張力作用于動(dòng)物活性骨組織，以1 mm/d左右的速度牽拉搬移骨塊可使毛細(xì)血管得到良好的生長(zhǎng)。徐顯章等〔9〕利用脛骨橫向骨搬移術(shù)對(duì)老年血栓閉塞性脈管炎進(jìn)行治療，取得良好的臨床療效。

彩色多普勒超聲技術(shù)能夠清晰觀察血管管壁、管腔狀況及血流動(dòng)力學(xué)改變，能夠?yàn)椴∽児墙M織遠(yuǎn)端是否形成側(cè)支循環(huán)提供有價(jià)值的信息。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療后，老年患者下肢動(dòng)脈管徑彩超斑塊率、狹窄率、閉塞率均較手術(shù)前下降，但只有狹窄率手術(shù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示彩色多普勒超聲可清晰顯示老年DF患者手術(shù)前后血管內(nèi)膜的改變狀況。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)結(jié)果顯示，經(jīng)脛骨橫向骨搬移治療后老年患者下肢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，且以脛后和足背動(dòng)脈的變化較為明顯。

1 關(guān)小宏,楊彩哲,吳石白,等.糖尿病足感染的特點(diǎn)與治療〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012;22(19):4237-9.

2 冼 呈,趙勁民,蘇 偉,等.脛骨橫向骨搬移微循環(huán)再生技術(shù)治療糖尿病足的臨床療效觀察〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015;32(4):605-7.

3 國(guó)際糖尿病工作組.糖尿病足國(guó)際臨床指南〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社,2003:6-30.

4 李惠琴,蘇曉飛,丁 波,等.218例糖尿病足患者臨床特征及高危因素分析〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012;28(6):492-5.

5 劉石平,張 志,周智廣,等.284例糖尿病足患者的臨床分析〔J〕.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2013;21(3):257-61.

6 秦泗河.Ilizarov技術(shù)概述〔J〕.中華骨科雜志,2006;26(9):642-5.

7 Mammoto A,Connor KM,Mammoto T,etal.A mechanosensitive transcriptional mechanism that controls angiogenesis〔J〕.Nature,2009;457(7233):1103-8.

8 曲 龍,王愛(ài)林.脛骨橫向搬移血管再生術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2001;81(10):622-4.

9 徐顯章,王愛(ài)林,靖冬梅.脛骨遷移血管再生治療血栓閉塞性脈管炎35例分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011;31(6):523-4.

〔2016-11-13修回〕

(編輯 袁左鳴)

唐哲明(1967-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事手足外科方向研究。

劉 毅(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事手足外科方向研究。

R445

A

1005-9202(2017)11-2751-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.067