2001～2011年遼寧省急性心肌梗死住院患者他汀使用情況及其影響因素

高建步 楊守忠 李玉東 張松雨

(鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南 南陽 473009)

·調(diào)查研究·

2001～2011年遼寧省急性心肌梗死住院患者他汀使用情況及其影響因素

高建步 楊守忠 李玉東 張松雨

(鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南 南陽 473009)

目的 評價(jià)2001～2011年遼寧省急性心肌梗死(AMI)住院患者他汀使用情況及其影響因素。方法 調(diào)查遼寧省7家協(xié)作醫(yī)院2001、2006和2011 3個(gè)特定年份研究病歷，以提取臨床信息。結(jié)果 7家醫(yī)院共計(jì)1 284例適宜他汀治療的AMI患者病歷納入研究。AMI患者院內(nèi)他汀的使用率從2001年的43.18%增加到2006年的93.44%和2011年的96.22%(P<0.000 1)。不同低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平患者他汀使用率均逐年增加(均P<0.05)。未檢測LDL-C患者他汀使用率顯著低于LDL-C檢測的患者(P<0.000 1)。院內(nèi)強(qiáng)化他汀的使用率由2001年的1.75%增加到2006年的25.96%和2011年的57.99%(P<0.000 1)。多因素模型中，高脂血癥患者更容易接受他汀治療(OR=1.53，95%CI1.09～2.13，P=0.013)。接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)患者較非PCI患者更容易接受他汀治療(OR=2.70，95%CI1.99～3.66，P<0.001)。心源性休克患者他汀治療率明顯降低(OR=0.43，95%CI0.20～0.93，P=0.033)。結(jié)論 2001～2011年遼寧省AMI患者他汀類藥物應(yīng)用率明顯增加，但2011年仍然有超過40%患者未接受強(qiáng)化他汀治療。

急性心肌梗死；他汀治療；血脂

對急性心肌梗死(AMI)患者進(jìn)行規(guī)范化治療非常關(guān)鍵。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，他汀類藥物可降低AMI后不良心血管事件，改善預(yù)后〔1，2〕。國內(nèi)外治療指南均強(qiáng)烈推薦AMI后無禁忌證的患者早期應(yīng)用他汀類藥物〔3～6〕，且中國〔7，8〕及美國相關(guān)指南〔9〕均推薦AMI患者應(yīng)強(qiáng)化他汀治療。遼寧省地處中國東北部，氣候寒冷，AMI發(fā)病率高，目前尚缺乏該地區(qū)AMI后他汀的應(yīng)用狀況抽樣調(diào)查。冠心病醫(yī)療結(jié)果評價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究(China PEACE)回顧性AMI研究是具有代表性的中國AMI住院患者研究〔10〕，該研究旨在評價(jià)2001～2011年中國AMI住院患者臨床特征、治療模式、醫(yī)療質(zhì)量、院內(nèi)病死率的變化趨勢。本研究評價(jià)2001～2011年遼寧省AMI患者院內(nèi)他汀類降脂藥物使用情況及其變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用遼寧省7家醫(yī)院參加China PEACE回顧性分析AMI研究數(shù)據(jù)，在7家協(xié)作醫(yī)院中檢索2001年、2006年、2011年出院診斷為AMI的病例，從每家醫(yī)院檢索得到的AMI住院患者中按事先設(shè)定的比例隨機(jī)抽取病例。對抽取的病例，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義，由專人進(jìn)行集中式病歷信息提取〔11〕。在病歷信息提取過程中，隨機(jī)抽取5%的病歷進(jìn)行質(zhì)量核查，確保準(zhǔn)確率>98%。隨機(jī)抽樣后獲得病歷1 365例，1 284例適宜他汀治療的AMI患者中，平均年齡(67.30±10.26)歲；2001年264例、2006年305例、2011年715例。

1.2 調(diào)查方法 病歷信息包括：患者人口學(xué)特征(年齡、性別)，心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙)，疾病史(心肌梗死、冠心病、缺血性腦卒中、出血性腦卒中)，入院癥狀(胸痛、心搏驟停、心源性休克)，AMI類型〔非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)〕，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。對患者的高血壓、糖尿病和血脂異常等并存疾病，整合入院記錄、出院診斷及陽性實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。為保證所有血脂異常的診斷不被遺漏還納入入院時(shí)血脂水平輔助診斷。血脂異常定義為總膽固醇>5.18 mmol/L或LDL-C≥3.37 mmol/L，或男性高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，或女性HDL-C<1.30 mmol/L。同時(shí)調(diào)查AMI患者院內(nèi)強(qiáng)化他汀的使用情況，強(qiáng)化他汀治療相關(guān)藥物的使用劑量參照相關(guān)指南和共識(shí)〔7，8〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SAS9.2軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和多元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 他汀使用情況 院內(nèi)他汀的使用率由2001年的43.18%增加到2006年的93.44%和2011年的96.22%(均P<0.05)。各LDL-C水平患者他汀使用率均逐年增加 (P<0.000 1)。未檢測LDL-C患者他汀使用率低于LDL-C檢測患者(58.13% vs 93.91%，P<0.000 1)。AMI院內(nèi)強(qiáng)化他汀治療方面，由2001年的1.75%增加到2006年的25.96%和2011年的57.99%(P<0.000 1)，見表1～表3。

2.2 他汀使用影響因素 高脂血癥患者明顯容易接受他汀治療(OR=1.53，95%CI1.09～2.13，P=0.013)。接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)患者較非PCI患者更容易接受他汀治療(OR=2.70，95%CI1.99～3.66，P<0.001)。心源性休克患者他汀治療率明顯降低(OR=0.43，95%CI0.20～0.93，P=0.033)。

表1 不同LDL-C水平患者使用他汀情況〔n(%)〕

表2 遼寧省院內(nèi)使用或未使用他汀的AMI患者特征〔n(%)〕

表3 不同年份AMI患者院內(nèi)強(qiáng)化他汀使用情況〔n(%)〕

3 討 論

AMI被認(rèn)為是一種炎癥過程，發(fā)生AMI時(shí)，心臟組織和血液中有很多炎癥因子。炎癥反應(yīng)，特別是早期的炎癥反應(yīng)可能是 AMI后出現(xiàn)不良心臟事件的主要原因。他汀類藥物是最有效改善AMI患者預(yù)后的藥物，該類藥物除了降低膽固醇，還有獨(dú)立于降脂作用之外的其他作用，包括抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化、穩(wěn)定斑塊、減少神經(jīng)內(nèi)分泌激活等。因此，AMI住院后立即開始他汀治療，尤其是強(qiáng)化他汀治療，已成為AMI院內(nèi)二級預(yù)防的基礎(chǔ)措施和最重要的內(nèi)容之一。

本研究顯示2011年仍然有超過40%的AMI病人未進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，這與全國的研究結(jié)果基本一致〔10〕，類似的研究結(jié)果出現(xiàn)在歐美等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家〔12～14〕，說明AMI患者強(qiáng)化他汀治療在全球范圍內(nèi)均需進(jìn)一步加強(qiáng)。

影響他汀類藥物使用的因素可能包括：①醫(yī)務(wù)人員對AMI相關(guān)指南掌握不夠全面，部分醫(yī)生認(rèn)為他汀類藥物僅是單純的降脂藥物，只適用于高脂血癥人群，導(dǎo)致部分血脂水平在正常范圍的AMI患者未正規(guī)應(yīng)用降脂藥物。急性冠狀動(dòng)脈綜合征研究〔15〕顯示，醫(yī)生沒有及時(shí)建議冠心病患者服用二級預(yù)防藥物是導(dǎo)致服藥率低的主要原因。如果AMI患者在住院期間沒有按指南推薦規(guī)范用藥，出院后接受規(guī)范化二級預(yù)防用藥的比例將明顯降低〔16〕。②醫(yī)生及患者的重視程度。接受PCI、有心肌梗死病史的患者服藥比例明顯增高，說明醫(yī)患重視程度明顯影響該類藥物的使用。③經(jīng)濟(jì)因素。2006及2011年，他汀類藥物應(yīng)用明顯增加，這與過去10年間，我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，城鄉(xiāng)居民年收入明顯提高有關(guān)，也與醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍及水平的提高，患者醫(yī)療支出明顯降低直接相關(guān)。

本研究存在的局限性：①由于是依托一項(xiàng)國家大型臨床研究進(jìn)行的調(diào)查，研究對象為隨機(jī)抽樣，例數(shù)相對較少；②未能進(jìn)行他汀類藥物應(yīng)用后，血脂達(dá)標(biāo)情況分析；③未能采集未服用他汀類藥物的原因。

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〔2017-03-06修回〕

(編輯 王一涵)

國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.2013BAI09B01)；衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(No.201202025)

楊守忠(1957-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病的介入治療研究。

高建步(1977-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病、心律失常研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)11-2796-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.090