感染性休克兒童的臨床治療研究進展

劉穎+丘小瑩

【摘要】 感染性休克是兒科較為常見的一種危重癥，其發生率較高，死亡率也較高。臨床上治療感染性休克多采取抗感染治療、器官功能支持治療，但病情嚴重的感染性休克患兒的死亡率仍然居高不下。而由于兒童的生理結構與成年人存在差異，小兒感染性休克的致死風險相對較高，其臨床治療也相對較為特殊，本文通過對小兒感染性休克的新概念、小兒感染性休克的幾種主要治療方法（如早期液體復蘇、呼吸支持治療、血管加壓治療、糖皮質激素治療等）進行闡述，旨在對小兒感染性休克的治療進展進行歸納總結。

【關鍵詞】 感染性休克； 兒童； 臨床治療； 進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.084 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）11-0151-02

Review on the Clinical Treatment of Children with Septic Shock/LIU Ying，QIU Xiao-ying.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（11）：151-152

【Abstract】 Septic shock is a common disease in pediatrics，which has high incidence and high mortality rate.Most of the patients with septic shock were treated with anti infection therapy and organ function support，but the mortality rate of children with severe septic shock was still high.But because of the physiological structure and adult children are different，the risk of death of septic shock is relatively high，the treatment is also relatively special，through several main treatment methods of new concept，septic shock in children with septic shock（such as early fluid resuscitation，respiratory support treatment，blood pressure，treatment glucocorticoid therapy） is described，in order to progress in the treatment of septic shock are summarized.

【Key words】 Septic shock； Children； Clinical treatment； Progress

First-authors address：Beiliu Peoples Hospital，Beiliu 537400，China

感染性休克主要是指因病原微生物入侵引起的膿毒癥伴休克表現，臨床表現以肢端發冷、惡心嘔吐、血壓過低、面色蒼白等為主，隨著病情的加重，患者容易出現多個臟器功能受損，嚴重時容易引起死亡，危及到患者的生命安全[1-3]。感染性休克在兒童中的發生率較高，屬于兒科常見危重癥，盡管近年來小兒危重癥的治療進展較為迅速，小兒感染性休克的治療方法有所進步，但小兒感染性休克的死亡率仍然較高，在兒科休克死亡病例中的比重高達40%[4-5]。當前，臨床上治療小兒感染性休克的主要目的在于改善臟器血流灌注，主要包括液體復蘇、血管加壓等治療措施，而由于小兒感染性休克具有其特殊性，其臨床治療難度相對較大，本文主要是針對小兒感染性休克的新概念、幾種主要治療方法進行綜述，以歸納總結其臨床治療進展。

1 小兒感染性休克的新概念

當前，國際上關于小兒感染性休克主要是從成人感染性休克的概念推演得到的概念，主要是指膿毒癥患兒出現循環灌注不足、心率加快或低血壓等癥狀，其中，低血壓主要是指患兒血壓低于同年齡段正常血壓水平約5個百分點之上，低血壓主要發生于感染性休克失代償期，并非所有的感染性休克患兒均會出現，并非判斷的必需指標[6]。

循環灌注不足是小兒感染性休克的病理生理基礎，其引發的細胞缺氧缺血性損傷是導致休克的主要原因，長時間循環灌注不足，往往會導致細胞發生缺氧缺血性反應，對細胞造成嚴重損傷，還會進一步刺激機體內炎癥反應，導致及體內炎癥反應在全身范圍內進一步擴大，最終發展為多器官功能衰竭[7-8]。

小兒感染性休克的病理生理機制較為復雜，往往伴隨有外周血管收縮或舒張障礙，臨床上根據患兒外周血管的收縮、舒張情況，將感染性休克分為兩種，即“暖休克”和“冷休克”，其中，難治性感染性休克往往同時伴隨有血管收縮障礙和舒張障礙。血流動力學異常改變是小兒感染性休克的另一主要特點，通常在成人感染性休克中伴隨有高心排血量、低血管阻力，而小兒感染性休克多伴隨有心功能障礙、高血管阻力[9-11]。

2 小兒感染性休克的幾種主要治療方法

2.1 早期液體復蘇

小兒感染性休克患者基本均伴隨有血容量不足，主要是由于發熱、出汗、呼吸加快、腹瀉等加上靜脈血管發生擴張、毛細血管通透性增強導致的液體大量丟失[12]。據研究數據顯示，在小兒感染性休克的早期階段，如在發病后6 h內可有效穩定患者的血流動力學指標，使其組織氧代謝恢復正常，那么，患兒的存活率會明顯增高，因此，臨床上針對小兒感染性休克多采取早期液體復蘇治療[13-14]。常用的液體復蘇液位膠體液、晶體液，當前臨床上尚未明確何種復蘇液更為有效，但臨床上普遍認為，采用乳酸林格液、生理鹽水治療小兒感染性休克患者安全性可靠，且兩種液體可交替使用。

通常在早期液體復蘇的過程中，臨床上不主張對患兒經驗性的輸注血液制品，這主要是因為盲目輸注血液制品容易導致患兒出現自身免疫反應，還會造成血液資源的浪費，且臨床上尚無文獻證實“人血白蛋白可對感染性休克患者的預后予以改善”，人血白蛋白輸注僅適用于明確具有低蛋白血癥或貧血癥狀的患兒。而在小兒感染性休克的早期治療中，為提高細胞攜氧能力，臨床上通常會對患者輸注紅細胞懸液，可一定程度上提高細胞攜氧能力，改善組織低血流灌注狀態，但紅細胞懸液輸注需適量，多次輸注有可能會增加致死風險[15]。

2.2 呼吸支持治療

小兒感染性休克患者中約有50%的患兒會伴隨有肺組織損傷、肺通氣功能障礙，臨床上在對小兒感染性休克患者實施早期液體復蘇治療時，為更加有效地達到靜脈血氧飽和度>70%的目標，多主張對小兒感染性休克患者實施輔助吸氧治療[16]。如患兒存在嚴重的低氧血癥，應給予其機械通氣吸氧治療，通氣模式盡可能采取最低呼吸末正壓通氣模式，潮氣量控制在15～25 cm H2O。

2.3 血管加壓治療

由于小兒感染性休克的臨床特點以血流動力學紊亂為主，根據其血管收縮或舒張情況可分為冷休克、暖休克，其中，冷休克在小兒感染性休克患者中約占有68%的比重，主要特征為心輸出量下降、高血管阻力，臨床表現以肢體末端發冷、肝臟腫大、脈搏細弱等為主，臨床上多采用腎上腺素、多巴酚丁胺治療；而暖休克在小兒感染性休克患者中占比約為20%，主要特征為心輸出量增高、血管擴張，臨床表現以肢體末端發熱、心率增快、脈搏有力為主，臨床上多采用腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺治療[17]。

多巴胺是小兒感染性休克患者經液體復蘇后癥狀未見改善時首選的血管加壓藥物，可作用于多巴胺受體，有效增大血管阻力，促進血管收縮，但也有部分患者采用大劑量多巴胺治療其血壓仍未升高，這類患者被稱為“多巴胺抵抗性休克”，主要是由于內源性兒茶酚胺增多而導致多巴胺無法發揮應有效果，此時，應立即為小兒患者建立中心靜脈導管，根據患者的血紅蛋白濃度、靜脈血氧飽和度等情況給予患者紅細胞輸注，并替換患者的血管加壓治療藥物，將多巴胺替換為腎上腺素、去甲腎上腺素[18-19]。

2.4 糖皮質激素治療

糖皮質激素應用于治療小兒感染性休克主要是針對患兒機體內的炎癥反應，在小兒感染性休克的治療指南中，小兒患者使用氫化可的松的推薦劑量為3～6 mg/（kg·d），據臨床研究報道指出，糖皮質激素治療主要適用于存在兒茶酚胺抵抗性的休克患兒，而未伴有休克的膿毒癥患兒則不推薦使用[18]。此外，臨床上判斷小兒感染性休克患者是否需要采用糖皮質激素治療的另一指標，即患兒采用腎上腺素治療后的血液皮質醇水平，這種判斷方法在小兒危重癥急救中處于起步階段，尚有待更多的臨床研究對其進行證實[20-22]。

小兒感染性休克的的致死風險較高，在對小兒患者實施急診搶救時，應及時為患兒實施早期液體復蘇治療，并輔以呼吸支持治療，如患者休克癥狀未見緩解，需立即加以血管加壓藥物進行治療，如休克癥狀仍未見緩解，則需給予患兒紅細胞輸注，并在治療過程中對患兒的血流動力學指標（尤其是靜脈血氧飽和度）進行實時監測。

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（收稿日期：2016-12-14）