單硝酸異山梨酯聯合穩心顆粒治療老年靜息性心肌缺血效果觀察

蔣小青+金程陽+龔鴻霞

【摘要】 目的：探討單硝酸異山梨酯聯合穩心顆粒治療老年靜息性心肌缺血（SMI）的效果。方法：將60例老年無癥狀性心肌缺血患者隨機分為治療組和對照組，各30例，對照組單純服用單硝酸異山梨酯10～20 mg/次，2次/d，口服。治療組在對照組基礎上加用穩心顆粒1袋/次，3次/d，口服，1個月為1個療程。觀察兩組療效及不良反應。結果：痊愈率治療組40.00%，對照組13.33%，差異有統計學意義（P<0.05）；總有效率治療組90.00%，對照組50.00%，差異有統計學意義（P<0.01）。治療組不良反應情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：單硝酸異山梨酯聯合穩心顆粒可以有效治療SMI，且無明顯臨床不良反應。

【關鍵詞】 靜息性心肌缺血； 老年； 單硝酸異山梨酯； 穩心顆粒

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.15.009 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）15-0017-02

心絞痛是老年常見病、多發病，不及時救治會導致嚴重后果。疼痛對人體健康是一種非常重要的預警保護機制，而老年心絞痛常缺乏這種早期預警機制，臨床表現不典型，稱無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血、靜息性心肌缺血（SMI），極易誤診或漏診，延誤早期診斷與治療[1]。SMI是通過24 h動態監測，發現在冠心病患者中，表現有心絞痛發作的心肌缺血，也有無癥狀的心肌缺血[2]。因其發作隱匿，常被醫師和患者忽視，尤其老年患者，臨床可致急性心肌梗死或猝死。筆者選擇了筆者所在醫院2013年1月-2015年10月共60例SMI患者，30例采用單硝酸異山梨酯聯合穩心顆粒治療SMI，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例筆者所在醫院收治的老年SMI患者，均符合SMI診斷標準：J點后80 ms ST段水平型或下斜型下移≥1 mm，持續時間≥1 min，兩陣發作間歇至少應≥1 min。ST段下移時應不伴有心絞痛癥狀，有持續24 h ST段壓低者除外，凡在異位心動過速短陣發作后半小時內的ST段偏移均不列入統計[3]。其中男38例，女22例；年齡61～70歲26例，平均68.2歲；71～80歲34例，平均74.9歲；病程8個月～9年，平均6.6年；其中Ⅲ型（心絞痛伴SMI）23例，Ⅱ型（心肌梗死后SMI）24例，Ⅰ型（完全無癥狀心肌缺血）13例；其中合并高血壓40例，高脂血癥36例，糖尿病14例；運動試驗陽性20例。60例患者除服用降糖、降壓和降脂藥外，未服用過其他心血管藥。排除標準：急性心肌梗死、易激綜合征、心室肥厚、心絞痛、心瓣膜疾病、甲狀腺機能亢進癥、外束支傳導阻滯、嚴重肝腎功能不全者。按隨機數字表法分為對照組和治療組，各30例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者除繼續服用降壓、降糖、調脂藥物外，對照組單用單硝酸異山梨酯膠囊（揚子江藥業生產，國藥準字H10970331）10～20 mg/次，2次/d，口服。治療組在對照組基礎上加用穩心顆粒（山東步長制藥股份有限公司，國藥準字Z10959926）1袋/次，3次/d，口服。1個月為1個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

采用無錫中健科儀有限公司生產的CB型三導動態心電記錄-Holtor記錄儀，選用CM1、CM2、CM3導聯，其結果由電腦自動分析記錄。療程結束后復查Holtor，進行治療前后比較：ST段壓低范圍、SMI發作陣次、持續的時間及臨床療效。

療效評價標準，痊愈：SMI完全消失；有效：SMI發作陣次、持續的時間、ST段壓低范圍任何一項改善>50%；無效：SMI發作陣次、持續的時間、ST段壓低范圍任何一項改善<50%[2]。總有效=痊愈+有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

痊愈率治療組40.00%，對照組13.33%，差異有統計學意義（P<0.05）；總有效率治療組90.00%，對照組50.00%，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組不良反應比較

對照組頭痛頭暈6例，低血壓4例，不良反應發生率33.33%；治療組頭暈2例，低血壓2例，不良反應發生率13.33%，差異有統計學意義（字2=3.35，P<0.05），且治療過程中及療程結束后上述癥狀逐漸消退。

3 討論

當心肌耗氧量增加時，通過其強大的擴冠作用來增加冠脈灌注量，以滿足心肌耗氧的需求；但在冠脈狹窄>50%時，冠脈血流儲備功能降低；上述調節還不能滿足心肌氧需時，即產生心肌缺血，相繼引起一系列病理生理變化。（1）現有T波改變后出現ST段改變，由于缺血心肌復極時間與正常心肌有差異，可產生各種心律失常；（2）鉀丟失；（3）先出現左室舒張功能減退，后表現為收縮功能減退；（4）臨床癥狀的出現。休息或用硝酸酯制劑后消失[4]。

臨床上通常將SMI分為3種不同類型，即心肌梗死后的SMI、完全SMI、心絞痛伴SMI。相關研究顯示，SMI的發作頻率并無規律性可循，既可發生于運行過程中，也可發生在日常生活中。其主要發病機制目前尚不明了，可能與以下幾種因素有關：（1）痛閾的個體差異及個體對疼痛的敏感性不同；（2）心肌缺血時間短、程度輕、缺血次數較多形成了良好的側支循環或產生的缺血所產生的代謝產物達不到疼痛的閾值；（3）心絞痛報警系統導致缺血疼痛閾值增高；（4）痛覺傳導系統異常；大腦皮層病變引起中樞性感覺失靈；（5）糖尿病患者的神經病變使其感覺神經末梢反應遲鈍；（6）心肌缺血使其產生較多的內啡肽，相當于服用止痛藥[5-6]。臨床上，SMI常常是冠心病常見的一種類型，疾病本身與SMI癥狀之間并不呈對應性，因而早期診斷存在較大的難度，臨床易漏診、誤診等，延誤病情的治療及控制[7]。近些年來，SMI廣受醫學界關注。有研究表明，該病患者在猝死之前沒有任何心絞痛癥狀，但解剖學顯示，多數SMI均發生嚴重的冠脈病變[8]。

SMI是最常見的冠心病表現。本病的發作使猝死或心肌梗死的發生率明顯增多，是冠心病預后的獨立預測因子[9]。因無癥狀，往往容易被患者及醫務人員所忽視，是發生心臟事件的高危人群，所以必需引起高度重視。

單硝酸異山梨酯使外周靜脈血管擴張，通過減少回心血量，降低心臟前負荷，減少心肌耗氧量；又通過擴張冠狀動脈，側支循環增加，重新分布心肌血流改善心肌缺血區[10]，具有治療SMI的作用。

中醫學沒有SMI這樣的病名，它雖無明顯的胸痛癥狀，但大部分患者會出現胸悶不舒等癥狀，因而其辨病應與“胸痹心痛”有相似之處，其病位以心為主，主要病機是心脈痹阻，血運不暢所致。治宜益氣養心，活血復脈，定悸定神。鑒于這一點，作者認為采用有活血化瘀、通脈止痛功效的穩心顆粒，并配合西藥單硝酸異山梨酯膠囊，可改善本病心肌供血。

穩心顆粒主要由三七、琥珀、黨參、黃精、甘松組成，具有活血化瘀，益氣養陰，定悸安神，寧心復脈等作用，三七行氣活血、化瘀定痛；黃精滋補陰血；黨參益氣活血化痰通絡，甘松理氣開郁，益氣養陰活血化瘀。諸藥合用，共奏活血化瘀、培元通絡之功[11]。

現在藥理研究證明，穩心顆粒能改善患者心肌缺血，增加冠狀動脈血流量。方中三七活血化瘀，抑制血小板聚集；甘松有膜穩定作用，抑制心肌細胞鈉通道和L-鈣通道，延長心電位，打斷折返激動作用，改善心肌缺血產生的異位興奮灶導致的心律失常，起到治療心律失常的作用；黨參降低全血黏度，抑制血小板聚集，有助于防止血栓形成，對二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集有明顯解聚和抑制作用；黃精助黨參增加冠狀動脈流量，降低全血黏度、拮抗動脈粥樣硬化；琥珀具有安神、鎮靜之功效[12-14]。向家培等[15-16]研究證明穩心顆粒在動物缺血性心肌病的模型中顯示能顯著降低脂質過氧化物，減少心肌細胞釋放心肌酶，降低心肌缺血再灌注損傷的心律失常發生率，對動物具有保護心肌及減輕心肌缺血壞死的作用。

本組資料顯示：痊愈率治療組（40.00%）與對照組（13.33%）比較，差異有統計學意義（P<0.05）；總有效率治療組（90.00%）與對照組（50.00%）比較，差異有統計學意義（P<0.01）。兩組不良反應比較，治療組顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示單硝酸異山梨酯聯合穩心顆粒對老年SMI療效明顯優于單純使用單硝酸異山梨酯。

綜上所述，單硝酸異山梨酯聯合穩心顆粒能有效治療SMI，改善臨床癥狀及心電圖異常，無明顯不良反應，安全可靠，值得臨床推廣應用。

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