B超引導(dǎo)下ICU休克患者動脈穿刺置管的應(yīng)用研究

聶亮，劉曉峰，謝紅英，謝艷梅，幸莉萍，朱宏泉，鄒志勝

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西贛州341000）

B超引導(dǎo)下ICU休克患者動脈穿刺置管的應(yīng)用研究

聶亮，劉曉峰，謝紅英，謝艷梅，幸莉萍，朱宏泉，鄒志勝

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西贛州341000）

目的評價B超引導(dǎo)下動脈穿刺置管在ICU休克患者中的應(yīng)用效果。方法隨機選擇160例休克患者，分成兩組，對照組采用直接動脈穿刺置管法(觸摸法)，實驗組采用床旁B超引導(dǎo)下動脈穿刺置管法，記錄兩組的穿刺次數(shù)、一次穿刺成功率和一次穿刺成功所需時間以及穿刺后有無出血、血腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。結(jié)果與對照組相比，實驗組一次穿刺成功率較高(93.8%)，平均穿刺次數(shù)較少(1.060±0.332)，平均穿刺時間縮短(7.740±4.147)，穿刺并發(fā)癥減少(6.25%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論ICU休克患者在床旁B超引導(dǎo)下的動脈穿刺置管可以提高一次穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)和縮短穿刺時間，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

動脈穿刺置管；休克；床旁B超

因重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，通過動脈穿刺置管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)在急危重癥患者中發(fā)揮了重要的作用，尤其是無創(chuàng)血壓監(jiān)測無法滿足需要的休克患者，因此動脈穿刺置管是每位ICU醫(yī)護人員必須掌握的技術(shù)[1]。休克患者由于動脈血壓低，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，脈搏細弱甚至無法觸及，很難穿刺成功，即使有經(jīng)驗的醫(yī)師護士都難以一次迅速完成，造成不能及時進行動態(tài)血壓監(jiān)測，影響患者的搶救。具有高效、安全、簡捷、經(jīng)濟等優(yōu)點的床旁B超引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展使動脈穿刺置管實現(xiàn)了可視化[2]，避免了反復(fù)穿刺，從而減少了相關(guān)并發(fā)癥[3]。本實驗采用床旁B超引導(dǎo)和觸摸法進行動脈穿刺置管，對兩種方法減少穿刺次數(shù)、一次性穿刺成功率、穿刺所需時間、并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年3月～10月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU 160例休克患者（排除外周血管疾病、Al len實驗陽性者），隨機分成實驗組和對照組，各80例，對照組采用直接穿刺置管法(觸摸法)，實驗組采用床旁B超引導(dǎo)下動脈穿刺置管法。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。1.2使用儀器床旁B超為邁瑞公司生產(chǎn)的M5，穿刺針為美國BD381137(20GA,1.88IN，1.1mm×48mm)。

1.3 操作方法有2年以上ICU工作經(jīng)驗的人員操作，根據(jù)各自臨床經(jīng)驗選擇活動良好的肢體，無炎癥、彈性良好、非多次穿刺過的動脈。對照組行觸摸法進行動脈穿刺置管，操作者左手食指平放并固定在動脈搏動最強處，右手持針呈30°～45°角刺入動脈，有突破感并見鮮紅色血液回流到套管針蒂時表明套管針進入動脈，繼續(xù)置入外套管并退出導(dǎo)管內(nèi)針芯，從套管內(nèi)射出血流說明置管成功，連接有創(chuàng)動脈測壓系統(tǒng)觀察血壓。實驗組在床旁B超聲引導(dǎo)下穿刺置管，由一名接受過B超相關(guān)知識培訓(xùn)的醫(yī)生和一名護士同時操作，醫(yī)生將穿刺部位常規(guī)消毒后，將超聲探頭套上無菌保護套，再涂上無菌耦合劑，仔細探查選擇部位的動脈位置、管腔粗細、深淺、走向及周圍組織、血流等情況，應(yīng)盡量調(diào)節(jié)血管圖像至清晰狀態(tài)，將選擇好的血管影像固定在超聲屏幕中央，護士右手持針緊貼探頭的側(cè)緣與超聲束保持一致，在超聲實時引導(dǎo)下緩慢刺入動脈，調(diào)節(jié)針尖使之與血管共面，顯示針尖壓迫血管前壁造成的切跡，套管針內(nèi)見到鮮紅色血液表明穿刺針進入動脈，其余操作同對照組。

1.4 觀察指標記錄兩組動脈一次性穿刺成功例數(shù)、反復(fù)穿刺次數(shù)、一次性成功穿刺所需的時間以及穿刺后有無血栓、出血、血腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以表示，單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，進行方差分析，采用c2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組80例患者共穿刺成功64例，一次性穿刺成功47例，15例經(jīng)≥2次穿刺成功，2例改為導(dǎo)管鞘置入。另外有7例改為床旁B超引導(dǎo)下穿刺成功，9例由于反復(fù)穿刺未成功，患者出現(xiàn)心搏驟停，放棄置管。實驗組穿刺成功78例，一次性穿刺成功75例，3例經(jīng)≥2次穿刺成功。余2例因在一次穿刺未成功后家屬拒絕治療而放棄置管。與對照組相比，實驗組一次穿刺置管成功率較高(P＜0.005)，反復(fù)穿刺次數(shù)較少及平均穿刺時間較短(P＜0.001)，并發(fā)癥（血栓形成、栓塞、出血、感染、血腫等）發(fā)生情況發(fā)生率低(P＜0.005)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1～3。

表1 兩組患者穿刺置管結(jié)果的比較Table1 Resultscomparingw ith the tube after two groupsof patients

表2 兩組患者穿刺置管次數(shù)及所需時間結(jié)果的比較Table 2 Two groupsof patientsw ith the numberof tube and the time needed for the resultsof comparison

表3 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的結(jié)果比較Table3 Comparing the resultsof two groupsof patientsw ith complications

3 討論

3.1 休克是由多種病因造成組織有效血流量減少的急性微循環(huán)障礙，因此當患者發(fā)生休克時血容量相對或絕對不足，動脈搏動細弱甚至無法觸及[4]。當出現(xiàn)中度及以上休克時，血管直徑減小，而穿刺的成敗與動脈管腔的粗細密切相關(guān)[5]。觸摸法動脈穿刺置管主要是依靠解剖定位，成功率主要取決于操作者穿刺技術(shù)的熟練度和經(jīng)驗,管腔粗細、穿刺針的質(zhì)量及患者自身條件[6]。因此,觸摸法動脈穿刺置管穿刺困難[7]，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師護士細心操作，有時也不能及時進行動態(tài)血壓監(jiān)測。本研究通過對ICU休克患者行床旁B超引導(dǎo)下的動脈穿刺置管，可以讓操作者直觀血管圖像及穿刺后針在血管內(nèi)的走向，實時調(diào)整針尖與血管的關(guān)系，準確進入管腔并完成穿刺過程，提高一次穿刺置管的成功率，減少反復(fù)穿刺次數(shù)，減少穿刺置管所需的時間。3.2動脈置管穿刺過程中最常見的是出血和局部血腫[8]，置管后監(jiān)測過程中最常見的并發(fā)癥是血栓形成和栓塞。休克患者的血管彈性差，容易發(fā)生血管痙攣，觸摸搏動感弱甚至無，不易一次穿刺成功，易引起皮下出血及血腫[9]。另外由于休克患者血液高凝狀態(tài)、操作時血管滑動、反復(fù)穿刺等易造成血栓。本研究通過對ICU休克患者行床旁B超引導(dǎo)下的動脈穿刺置管，動態(tài)觀察動靜脈的毗鄰關(guān)系、形態(tài)、走行[10-11]，實時掌握血管是否有受壓變形等異常、管腔內(nèi)有無血栓，降低了因穿刺錯誤、反復(fù)穿刺以及盲目穿刺而出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，休克患者因病情危、急、重，限制了最佳穿刺體位的放置，另外受穿刺部位血管條件差、解剖學(xué)異常等諸多因素影響導(dǎo)致穿刺置管失敗率高，并發(fā)癥多[12]。本研究在床旁B超引導(dǎo)下對休克患者進行動脈穿刺置管可精確定位、實時直觀穿刺路線、損傷小，穿刺置管成功率高，并發(fā)癥減少，讓患者更安全，使接受動脈穿刺置管患者的舒適度及滿意度明顯提高。故床旁B超引導(dǎo)下對ICU休克患者行動脈穿刺置管具有明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣。但是需要有ICU本科室的B超醫(yī)生，以免操作及判斷有誤影響患者安全。

[1]陳廣俊,許楠,唐帥,等.平面內(nèi)-平面外技術(shù)相結(jié)合的超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管策略[J].北京醫(yī)學(xué),2013,35(6):453-457.

[2]田燕,張衛(wèi).超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管在老年患者全麻手術(shù)中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(12):104-106.

[3]Stone MB,Moon C,Suti jono D,et al.Needle tip visualization duringul trasound-guided vascular access: short-axis vs long-axis approach[J].Am J Emerg Med, 2010,28(3):343-347.

[4]楊德淑,董荔,莫如利,等.不同橈動脈穿刺置管方法在感染性休克患者中的臨床應(yīng)用比較[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12 (5):697-698.

[5]李秀燕，王蘭芳，王靈聰，等.平面內(nèi)超聲引導(dǎo)肱動脈置管在ICU休克患者中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015,17（7）：1117-1118.

[6]Pati l V,Jaggar S.Ul trasound guided internal jugular vein access inchi ldren and infant:a meta-analysis. Paediat r Anaesth,2010,20(5):474-475.

[7]Shi loh AL,Savel RH,Paulin LM,et al.Ult rasound-guided catheterization of the radial ar tery:a systematic review and meta-analysis of randomized cont rol led trials[J].Chest,2011,139:524-529.

[8]Airapetian N,Maizel J,Langel le F,et al.Ult rasoundguided cent ral venous cannulation is superior to quick-look ul t rasound and landmark methods amonginexperienced operators:a prospective randomized study[J].Intensive Care Med,2013,39(11):1938-1944.

[9]權(quán)哲峰，池萍，張本厚，等.超聲引導(dǎo)橈動脈穿刺置管的臨床應(yīng)用效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(1)：56-57.

[10]Powel l JT,Mink JT,Nomura JT,et al.Ul t rasound-guidance canreduce adverse events during femoral cent ral venous cannulation[J].J Emerg Med,2014,46(4): 519-524.

[11]Troianos CA,Hartman GS,Glas KE,et al.Guidelines for per forming ul t rasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists[J].J Am Soc Echocardiogr,2011,24(12): 1291-1318.

[12]韓從華，劉杰，劉桂蘭，等.床邊超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管78例臨床分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2013,19（1）：44-54.

Application of B-ultrasound guided arterial catheterization in ICU shock patients

Nie Liang,Liu Xiao-feng,Xie Hong-ying,XieYan-mei,Xing Li-ping,Zhu Hong-quan,Zou Zhi-sheng
（Departmentof CriticalMedicine,The FirstA ffiliated Hospitalof Gannan MedicalCollege,Ganzhou，Jiangxi,341000,China）

Ob jective To evaluate the effect of B-ultrasound guided arterial catheterization in ICU shock patients.Methods 160 patients w ith shock were random ly divided into two groups.The control group was treated w ith directarterial catheterization(touchmethod).Theexperimentalgroup was treatedw ith bedside B-ultrasound guided arterial catheterization,and thenumberof puncture The success rateof puncture and the time required for the success of a puncture and the occurrence of complications such asbleeding,hematoma and infection after puncture,and SPSS 21.0 statisticalsoftware for data processing analysis.Results Compared w ith the controlgroup,the success rateof puncturewas lower in theexperimental group(93.8%),the average number of puncturewas less(1.060±0.332),the average time of puncturewas shorter(7.740±4.147)and the complication of the puncturewas decreased(6.25%)，the differenceswere statistically significant(P<0.05).Conclusion Arterial puncture catheterization in patientsw ith ICU shock can improve the success rate of puncture,reduce the number of puncture and shorten the puncture time,and reduce the occurrenceof puncture complications.

Arterialpuncture catheter;Shock;Bedside B-ultrasonography

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.002

贛州市2015指導(dǎo)性科技計劃項目（GZ2015ZSF058）