關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點(diǎn)骨折

楊斌，楊伶，易健健，周朝暉

(萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院骨科,江西萍鄉(xiāng)337000)

關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點(diǎn)骨折

楊斌，楊伶，易健健，周朝暉

(萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院骨科,江西萍鄉(xiāng)337000)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)方法及療效分析。方法選取膝前叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折患者22例（男12例，女10例，年齡18～65歲），在關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點(diǎn)骨折。結(jié)果本組22例患者隨訪6～10個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后X線檢查顯示骨折全部復(fù)位滿意，均實(shí)現(xiàn)骨性愈合。末次隨訪，患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)活動(dòng)自由，無關(guān)節(jié)松弛、關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙等表現(xiàn)。術(shù)后隨訪對(duì)其療效評(píng)定采用Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，Rasmussen膝功能評(píng)分從術(shù)前的6.5分提高至術(shù)后的28.5分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點(diǎn)骨折的手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，避免二次進(jìn)關(guān)節(jié)取出固定物，減少患者痛苦及術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)鏡；腰穿針；導(dǎo)線固定；前叉韌帶；止點(diǎn)骨折

膝前叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的韌帶，對(duì)穩(wěn)定關(guān)節(jié)具有重要作用。臨床上膝前叉韌帶下止點(diǎn)骨折具有常見性，對(duì)于這類骨折，以往臨床多給予保守石膏固定、切開復(fù)位鋼絲、螺絲釘內(nèi)固定治療，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、骨折塊復(fù)位內(nèi)固定、骨片小難以固定或失效，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，膝關(guān)節(jié)粘連及僵硬發(fā)生的可能性大，且不能處理半月板損傷、易感染、需二次手術(shù)等不良臨床表現(xiàn)[1-2]?，F(xiàn)階段，在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展形勢下，關(guān)節(jié)鏡復(fù)位克氏針固定、空心螺釘內(nèi)固定、鋼絲內(nèi)固定、不可吸收線固定等方法在前交叉韌帶下止血點(diǎn)撕脫骨折中取得了良好的應(yīng)用效果。本院從2013年6月～2015年9月實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點(diǎn)骨折22例，患者術(shù)后效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院2013年6月～2015年9月接受治療的22例膝前叉韌帶下止點(diǎn)骨折患者，其中男12例，女10例，年齡18～65歲，平均年齡（41.5±5.8）歲。病例選擇方法用普通X光機(jī)及CT對(duì)患者拍片檢查，均確診為膝前叉韌帶下止點(diǎn)骨折。依據(jù)按照Meyers-Mckeever脛骨髁間脊骨折分型方法，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例。其中合并半月板損傷患者14例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者7例，前叉韌帶上止點(diǎn)部分撕裂1例。

1.2 手術(shù)方法在腰麻或硬膜外麻醉下，患者仰臥，采用膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)入路，插入直徑4mm、30°關(guān)節(jié)鏡，按序依次鏡檢，確認(rèn)骨折的形態(tài)和程度。再從合適的入路插入刨削器，清理骨折斷端的淤血塊，用小彎鉗復(fù)位骨折部位并用1.2克氏針臨時(shí)固定。用帶內(nèi)芯弧線腰穿針經(jīng)內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)針穿過前叉韌帶根部的中后部，腰穿針到達(dá)部位后拔出內(nèi)芯導(dǎo)入PDS線引出5號(hào)愛惜邦線。用前叉定位器在骨折塊處或前外下方及前內(nèi)下方內(nèi)定位鉆孔1～2孔，將5號(hào)愛惜邦線從孔中導(dǎo)出在膝下內(nèi)側(cè)打結(jié)固定，腰針拔出，檢查確認(rèn)骨折復(fù)位良好，清理關(guān)節(jié)腔，傷口縫合。術(shù)中對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)病變?nèi)绨朐掳寤蛘哕浌菗p傷也要做相應(yīng)的處理，術(shù)后關(guān)節(jié)加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后膝關(guān)節(jié)采用加壓包扎，用膝可調(diào)節(jié)支具固定8～12周（具體視患者恢復(fù)時(shí)間而定）。在術(shù)后7～10天傷口拆線，3～4周內(nèi)申直位固定部分負(fù)重。4～6周調(diào)節(jié)支具主動(dòng)活動(dòng)0°～70°逐步對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練，活動(dòng)范圍達(dá)到0°～70°：6～8周調(diào)節(jié)支具主動(dòng)活動(dòng)0°～90°并對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行此范圍內(nèi)的活動(dòng)訓(xùn)練；8周后開始全部負(fù)重及逐步鍛煉膝關(guān)節(jié)屈曲功能。12周后患者膝關(guān)節(jié)功能回復(fù)后擦除支具，并做好術(shù)后隨訪。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)療效，總分為30分，根據(jù)疼痛、伸膝、行走能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?！?7分為優(yōu)，20～26分為良，10～19為可，6～9分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前22名患者的得分:可（10～19分）4例，所占比例為18.18%；差（6～9分）18例，所占比例為81.82%；術(shù)后22例患者3～24個(gè)隨訪的平均得分：優(yōu)（≥27分）18例，所占比例為81.82%；良（20～26分）3例，所占比例為13.64%；可（10～19分）1例，所占比例為4.55%；具體得分見表1。術(shù)前與術(shù)后Rasmussen評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6～10個(gè)月的隨訪，Rasmussen膝功能評(píng)分從術(shù)前的6.5分提高至術(shù)后的28.5分，其中膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常患者20例，所占比例為90.91%，屈膝受限者2例，所占比例為9.09%，但患者屈膝度數(shù)在90°以上，且穩(wěn)定性良好。術(shù)后本組患者切口愈合快，無傷口感染、線結(jié)松動(dòng)，膝蓋關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍廣，無骨折位移，行動(dòng)能力良好具有滿意的康復(fù)療效。

表1 術(shù)前與術(shù)后Rasmussen評(píng)分對(duì)比

3 討論

膝關(guān)節(jié)前叉止點(diǎn)撕脫骨折，由于前叉韌帶的牽拉，骨折端不能復(fù)位。對(duì)于臨床常見的Ⅱ型骨折患者是否需要接受手術(shù)治療，存在的爭議較大，但因近幾年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床上應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，技術(shù)水平不斷提高，再加上骨折間隙容易嵌入軟組織，從而對(duì)骨折復(fù)位造成不良影響，越來越多的Ⅱ型骨折患者接受了手術(shù)治療［4]。Ⅲ型骨折會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)前后不穩(wěn)甚至伸直受限，都需要手術(shù)治療。因膝關(guān)節(jié)前叉止點(diǎn)撕脫骨折患者多伴有韌帶內(nèi)部塑型畸變現(xiàn)象，可導(dǎo)致其出現(xiàn)永久性長度增加，在治療過程中有部分醫(yī)生主張對(duì)其過度復(fù)位。傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，容易發(fā)生感染，骨折愈合后需要取出固定物帶來二次手術(shù)等不利影響，給患者帶來身體和心理上不良的影響[5]。而采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式損傷小，恢復(fù)快，避免二次手術(shù)等特點(diǎn)已經(jīng)成為治療膝關(guān)節(jié)前叉止點(diǎn)骨折的主要辦法之一[6]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可充分發(fā)揮可視的特點(diǎn)，清楚的看到關(guān)節(jié)內(nèi)的情況。使用腰穿針穿過前叉韌帶將線導(dǎo)出，可以避免固定線從骨折下端滑出，固定牢靠，減少對(duì)韌帶的切割，可同時(shí)配合螺釘?shù)墓潭?。較之傳統(tǒng)手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小，復(fù)位穩(wěn)定，能處理較小骨片的固定，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，不需要二次手術(shù)，恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢。在實(shí)施固定前交叉韌帶止點(diǎn)骨折塊操作時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，對(duì)患者造成的手術(shù)床創(chuàng)傷較小，臨床已經(jīng)確診的骨折類型，需要詳細(xì)觀察并處理患者關(guān)節(jié)內(nèi)氣壓結(jié)構(gòu)的合并損傷，特別是半月板撕裂。在給予患者手術(shù)處理時(shí)需要按照患者撕脫骨塊的形態(tài)、大小以及醫(yī)生的操作熟練程度為其選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞絒7]。在治療期間中無論是給予患者非吸收線拉出技術(shù)或者是空心釘固定技術(shù)，需要確保三維固定，并確定其強(qiáng)度足夠，有利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉[8]。本次研究中，患者在關(guān)節(jié)鏡下接受腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折，能夠有效保證術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，研究的22例患者治療后，Rasmussen評(píng)分優(yōu)18例，良3例，隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

在術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練中，要針對(duì)患者不同情況制定相應(yīng)的訓(xùn)練進(jìn)度方案，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍要循序漸進(jìn)，不能一下訓(xùn)練過度。同時(shí)要加強(qiáng)自我的技術(shù)水平的提升，認(rèn)真研究和學(xué)習(xí)?？朔酝中g(shù)方式的不足，進(jìn)一步完善該微創(chuàng)治療方式，能更好的服務(wù)于患者。通過術(shù)后對(duì)患者的隨訪，均達(dá)到滿意的治療效果，具有較高的臨床價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.032