PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折的回顧性研究

周正宇,許江峰,謝健

（江陰市南閘醫(yī)院骨科，江蘇無錫214405）

PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折的回顧性研究

周正宇,許江峰,謝健

（江陰市南閘醫(yī)院骨科，江蘇無錫214405）

目的評價PFNA（股骨近端抗旋髓內(nèi)釘）治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法回顧性分析2014年1月～2015年12月運用PFNA內(nèi)固定治療的32例老年性股骨粗隆間骨折患者，采用髖關(guān)節(jié)Har ris評分評價術(shù)后臨床效果。結(jié)果所有研究對象進行PFNA內(nèi)固定治療后，均隨訪8～12個月，未出現(xiàn)感染、髖內(nèi)翻、短縮畸形、骨折再次移位、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥，術(shù)后10～12周（平均11.5周）開始負重行走，術(shù)后8月復(fù)查均骨折臨床愈合。術(shù)后3月復(fù)查Har ris評分優(yōu)良率僅30.77%；術(shù)后8月復(fù)查，Har ris評分優(yōu)良率達80.77%。90%以上的患者對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意。結(jié)論PFNA是治療老年性股骨粗隆間骨折的有效措施，手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，中心性固定牢靠，并發(fā)癥少，近期及遠期療效肯定，值得推廣運用。

PFNA；老年性股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松癥；回顧性研究

由于人口老齡化，股骨粗隆間骨折在老年患者中的發(fā)病率越來越高。以往保守治療需長期臥床的患者存在肺炎、深靜脈栓塞、肺栓塞、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等嚴重并發(fā)癥，所以臨床上多主張手術(shù)治療。減輕創(chuàng)傷后遺癥的同時，提高了患者生活質(zhì)量。雖然手術(shù)方式很多，但是多項臨床研究[1-3]表明PFNA是股骨粗隆間骨折的一種安全、微創(chuàng)、簡便的治療手段，也是目前臨床運用較多的術(shù)式。本科室通過回顧性分析近兩年P(guān)FNA內(nèi)固定技術(shù)治療的老年性股骨粗隆間骨折患者，得到較好的術(shù)后及遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料研究對象選自2014年1月～2015年12月江陰市南閘醫(yī)院運用PFNA治療股骨粗隆間骨折的老年患者,共26例。男9例，女17例，年齡67～94歲，平均（79.15± 8.29歲），具體情況及分型如表1所示。所有患者術(shù)前X線片均存在骨質(zhì)疏松，只是程度不同也未進行骨密度檢查。所有患者均為單側(cè)受累，左側(cè)15例，右側(cè)11例。2例患者為車禍傷，其余患者均為自行摔傷。13例患者高血壓病史多年；3例患者糖尿病史多年；3例患者存在不同程度腦梗塞；1例患者腦中分后遺癥期，但受傷前雙下肢自主活動度尚可；3例患者存在不同程度心臟疾病，如心律失常、心包積液、心動過緩等。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備術(shù)前X線片評價骨折情況，必要時行CT+三維重建檢查,以清楚了解骨折的類型及骨折塊的移位情況。所有患者入院后均予以患肢皮膚牽引，術(shù)前控制病情（包括基礎(chǔ)疾病）并排除手術(shù)禁忌，確定患者能夠耐受并且配合手術(shù)。

表1 患者情況及股骨粗隆間骨折Evan's分型、AO分型（其中1例無法歸入Evan's分型）

1.2.2 手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中取仰臥位，牽引架固定患肢，患側(cè)髖部稍墊高以方便操作?；贾珒?nèi)收、內(nèi)旋、牽引閉合復(fù)位，C臂機下透視復(fù)位滿意后消毒鋪巾。于髖外側(cè)大粗隆上方作一約8 cm縱形切口，逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜等層，找到大粗隆頂點，在透視導(dǎo)引下置入螺紋導(dǎo)針，用開口器沿導(dǎo)針開口并擴孔，選擇合適型號的γ-Ⅲ型帶鎖髓內(nèi)釘-髓腔釘在透視導(dǎo)引下插入股骨近端，安裝近端瞄準器，通過拉力螺釘套筒定位于皮膚做一6 cm切口，逐層暴露到達股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴孔后選擇合適長度的γ-Ⅲ型帶鎖髓內(nèi)釘-拉力螺釘，敲擊推進至股骨頭內(nèi)，適當放松牽引并鎖緊拉力螺釘使骨折端加壓。再通過遠端靜態(tài)鎖定螺釘套筒定位于皮膚做一3 cm切口，沿套筒擴孔后置入合適長度的鎖定螺釘。再次透視骨折復(fù)位滿意，髓內(nèi)釘放置位置妥，沖洗各創(chuàng)口并逐層關(guān)閉，生命體征平穩(wěn)后安返病房。γ-Ⅲ型帶鎖髓內(nèi)釘來自創(chuàng)生醫(yī)療器械（中國）有限公司[產(chǎn)品注冊號：國食藥監(jiān)械（準）字2013第3461603；產(chǎn)品標準號：YZB/國5532-2013]。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護1天，老年患者持續(xù)吸氧3天。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，調(diào)節(jié)水電平衡，必要時積極輸血。術(shù)后第2天鼓勵患者股四頭肌鍛煉、踝泵運動等主動運動，指導(dǎo)陪護幫助患肢被動運動、患者定時翻身拍背。并常規(guī)使用低分子肝素鈉治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天即可坐起，復(fù)查攝片，2周后切口拆線。3月內(nèi)禁止患肢獨立負重，隔月攝片復(fù)查，骨折愈合后可獨立行走。均隨訪8～12個月。

1.3 評價方法根據(jù)髖關(guān)節(jié)Har ris評分標準，對術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后8月的患者髖關(guān)節(jié)功能分別進行評分，并統(tǒng)計患者的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

至手術(shù)時間平均（2.38±1.17）d（1～6 d），術(shù)前患髖關(guān)節(jié)Harris評分均為0分。其中24例直接閉合復(fù)位成功并予PFNA固定（如圖1：a～b）。1例Evan's分型Ⅵ型患者閉合復(fù)位不滿意，采用有限切開骨折復(fù)位成功后予鋼絲環(huán)扎固定，再次行PFNA固定；1例Evan's分型Ⅴ型患者股骨粗隆間骨折粉碎嚴重，予采用有限切開骨折復(fù)位滿意后再次行PFNA固定（如圖1:c～d）。此2例切開輔助骨折復(fù)位的患者除外，其余患者手術(shù)時間30～95min，平均（52.29±17.51）min，術(shù)中出血50～150mL，平均（88.75±25.42)mL。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、靜脈栓塞及心肺系統(tǒng)等并發(fā)癥。26例患者平均住院時間為（15.08±3.19）d（10～22 d)，大部分患者均拆線出院。隨訪6～12個月（平均8個月），無骨折再移位、髖部畸形（內(nèi)翻、短縮）、內(nèi)固定松動等情況出現(xiàn)。術(shù)后10～12周（平均11.5周）開始負重行走，26例患者術(shù)后8月復(fù)查均骨折臨床愈合。術(shù)后3組髖關(guān)節(jié)Har ris評分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 26例患者術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后8月Harris評分[n(%)]及優(yōu)良率(%)、滿意度調(diào)查(%)

注：a～b:患者，女，71歲，左，術(shù)前、術(shù)后X線片；c:患者，男，67歲，左，有限切開鋼絲環(huán)扎（箭頭所示）輔助骨折復(fù)位,術(shù)后復(fù)查X線片；d:患者，女，89歲，左，有限切開輔助骨折復(fù)位，術(shù)后復(fù)查X線片。

3 討論

3.1 Evan's分型與AO分型股骨粗隆間骨折的臨床分型有許多，所有分型依據(jù)可歸納為兩類，分別為解剖學描述或者預(yù)后情況。例如Evan's分型、AO分型、Jensen分型、Tronzo分型等。好的分型不但能夠評價骨折的穩(wěn)定性并指導(dǎo)復(fù)位，而且對于評價術(shù)后骨折部位生理耐受力也很重要。Evan's分型與AO分型被臨床所常用，前者根據(jù)骨折線方向、大小粗隆受累情況、骨折移位情況將股骨粗隆間骨折分為6類，有時發(fā)現(xiàn)無法通過該分型方式對臨床病例進行分類，例如本研究中的1例男性患者；后者將股骨粗隆間骨折分為3類，然后又分為3個亞型，此分型較全面，具有較好的形態(tài)學描述又可判斷預(yù)后，同時給出了內(nèi)固定選擇方面的建議，也便于進行統(tǒng)計學分析。

3.2 股骨粗隆間骨折無論哪種分型方式，在手術(shù)之前必須明確骨折的穩(wěn)定性，結(jié)合不同角度的X線攝片，有條件的情況下完善CT+三維重建檢查，對于正確的判斷很有幫助。小粗隆作為內(nèi)側(cè)弓的支柱，其完整性遭到破壞后對于骨折術(shù)后穩(wěn)定性影響很大，還有后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度。若兩者粉碎較嚴重，則建議術(shù)中能夠采用螺釘或鋼絲對其穩(wěn)定固定，但我們臨床發(fā)現(xiàn)，小粗隆位置較深，固定起來較為困難。若術(shù)中沒有固定，則術(shù)中盡可能恢復(fù)小粗隆及后壁正常解剖關(guān)系，術(shù)后盡量延長負重時間。另外，逆粗隆間骨折相當不穩(wěn)定，存在與正常生理力學關(guān)系的相反應(yīng)力，術(shù)中復(fù)位困難，就算復(fù)位成功也難以維持，例如本研究的1例患者，需切開環(huán)扎鋼絲輔助復(fù)位。而且固定之后也存在較高的斷釘、骨折移位、再次骨折等發(fā)生率。除了術(shù)中堅強固定以外，也需要適當延長負重時間，特別是老年患者。

3.3 PFNA治療的優(yōu)勢手術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折對于減少并發(fā)癥、改善遠期預(yù)后具有明顯優(yōu)勢。傷后72 h進行手術(shù)較安全，而急診手術(shù)或者提前手術(shù)則增加病死率。股骨粗隆間骨折在臨床上常用的手術(shù)治療方式有InterTan、DHS、PFNA、LCP等。其中PFNA是目前運用較廣的術(shù)式，具有更大的優(yōu)越性[4-7]，尤其是骨質(zhì)疏松的老年患者。操作簡便、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、損傷相對較小，而且中心性固定、抗成角抗旋轉(zhuǎn)能力強，固定牢靠、穩(wěn)定性高，允許患肢早期功能鍛煉甚至負重。使患者縮短恢復(fù)時間、減少術(shù)后并發(fā)癥。有研究顯示，PFNA術(shù)后隨訪過程中股骨頸短縮占很大比例[8]，因外側(cè)壁破損嚴重導(dǎo)致固定失效的病例也有報道[9]。而避免引起股骨軟骨及骨壞死需要正確的PFNA操作[10]。在固定過程中拉力螺釘不可過分靠近股骨頭軟骨下骨。本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者基本上存在不同程度的骨質(zhì)疏松癥，骨折粉碎較嚴重，而且基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥較多，病情復(fù)雜。因此，股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期的管理相當重要，而且積極的隨訪是改善老年患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的較好措施。臨床診治過程中仍需進一步探索綜合性、個體化的治療方案。

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