缺血性腦卒中后血管性癡呆危險因素分析

石 柳，張永健，尹 祥

缺血性腦卒中后血管性癡呆危險因素分析

石 柳，張永健，尹 祥

目的 探討缺血性腦卒中(IS)后發生血管性癡呆(VD)的危險因素。方法 選取2010年6月—2015年6月我院收治的124例IS后VD病人作為觀察組，選取IS后非VD病人124例作為對照組。比較兩組病人臨床資料，采用單因素分析IS后VD危險因素；采用多因素Logistic回歸分析獨立危險因素。結果 單因素分析結果顯示：兩組在年齡、合并高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙史、腦卒中史、多發性腦梗死、梗死部位(額葉、顳葉及基底節)方面差異有統計學意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結果顯示：年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、多發性腦梗死、梗死部位(額葉和基底節)是IS后VD發生的獨立危險因素。結論 高齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、多發性腦梗死、梗死部位(額葉和基底節)等是影響IS后VD發生的危險因素，應加強對此類IS病人VD的早期防治。

缺血性腦卒中；血管性癡呆；危險因素

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是一種由腦血管疾病導致的嚴重認知功能障礙綜合征[1]。缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)是導致VD的主要腦血管疾病之一，有文獻報道IS后VD發生率為18.2%～34.2%[2]。臨床發現導致IS后VD發生的因素較多，主要包括生物學因素和社會心理學因素等，但對其危險因素的認知尚未達成完全一致。因此，本研究探討IS后VD發生的危險因素，以期為IS病人VD防治提供可能的依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年6月—2015年6月我院收治的124例IS后VD病人作為觀察組， 124例IS后非VD病人作為對照組。觀察組納入標準：IS診斷符合第四屆全國腦血管病學術會制定的診斷標準，并經顱腦CT或MRI確認；VD診斷符合美國國立神經病與卒中研究所制定的診斷標準，VD發生與IS有一定的時間關系；哈金斯基缺血指數量表[Hachinski ischemic score(HIS)]標注中文≥7分；年齡≥60歲；臨床資料完善者。排除標準：IS前有癡呆者及VD與IS時間關系不明確者；混合性癡呆、精神病、震顫麻痹性癡呆及內分泌代謝性疾病、中毒、感染等原因引起的癡呆；臨床資料缺失者。

1.2 方法 選擇我院病案室電子病例系統調閱符合納入標準的病例。自制病人信息調查表，調查項目主要為人口學信息：性別、年齡、體重指數(BMI)、文化水平等；血管因素：高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史及飲酒史等；腦卒中情況：既往腦梗死病史、腦梗死灶數目(單發、多發)、梗死部位(額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節及丘腦)、腦白質疏松。

2 結 果

2.1 兩組基線特征比較 兩組病人在年齡、合并高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史、腦卒中史、多發性腦梗死、梗死部位(額葉、顳葉及基底節)方面差異有統計學意義(P<0.05)；在性別、體質量、文化程度、梗死部位(頂葉、枕葉、丘腦)及腦白質疏松等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組基線特征比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示：年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、多發性腦梗死、梗死部位(額葉和基底節)是IS后VD發生的獨立危險因素。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

IS是導致VD的主要原因之一。臨床發現VD在一定程度上可預防，早期積極防治是可逆的。因此，探討VD相關危險因素是臨床研究的熱點話題。目前，已確認的危險因素包括年齡、腦卒中史、合并高血壓、糖尿病等導致VD的危險因素。近年來，有研究發現吸煙、文化水平、貧血、高脂血癥、載脂蛋白基因多態性及同型半胱氨酸血癥等與VD有關。但上述因素是否為VD的危險因素尚無統一定論。本研究回顧性分析124例IS后VD病人的臨床資料，并與未發生VD的IS病人進行比較，采用多因素Logistic回歸方程檢驗IS后VD發生的獨立危險因素，結果顯示：年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、多發性腦梗死、梗死部位(額葉和基底節)是IS后VD發生的獨立危險因素。

3.1 人文因素對IS后VD發生的影響 年齡：年齡作為IS后VD發生的危險因素已獲得臨床驗證。Lin等[3]對157例IS病人進行隨訪，發現年齡是影響IS后VD發生的危險因素。柳華等[4]研究發現55歲以上IS病人VD發生率隨著年齡的增大而逐漸增加，年齡每增大5歲，VD發生的危險度(OR)增加1.322倍。臨床研究發現年齡對IS后VD發生的影響主要與下列因素有關：隨著年齡增大，腦神經細胞功能逐漸衰退因此易導致認知功能障礙；高齡人群多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等VD常見危險因素，因此年齡成為IS后VD發生的危險因素[5]。

性別：部分研究結果顯示男性IS病人VD發生率高于女性，但大多數研究顯示性別不是影響IS后VD發生的危險因素[6]。本研究結果與后者相一致。

文化程度：有研究報道文化程度是IS后VD發生的影響因素，認為文化程度越高的IS病人，掌握復雜技能及解決問題的綜合能力越強，對IS重視程度及對醫療保健措施執行程度較高，而文化水平低者知識水平儲備不足，執行能力和承受認知功能損傷能力相對較差，因此大腦損害后低文化水平較低病人更易發生VD[7]。本研究未發現文化程度對IS后VD發生有顯著影響，原因可能與納入樣本數量較少有關。

3.2 血管因素對VD的影響 高血壓：高血壓是腦血管疾病常見的危險因素，也是VD的危險因素。長期血壓增高可導致腦血管內皮細胞受損，激活血液高凝狀態，加速動脈硬化發生，動脈硬化導致血管壁增厚，管腔狹窄甚至閉塞，腦血流量減少，腦細胞缺血缺氧，能量代謝功能下降，造成神經元丟失，腦萎縮，最終導致VD。腦血流量降低可引起腦白質深部穿通動脈低灌注，使腦白質損害，造成認知功能障礙。秦曉明等[8]調查發現高血壓病人較非高血壓病人VD發生風險高3.28倍。高血壓尤其是收縮壓對VD發生的影響較大。劉晶等[9]研究發現收縮壓較高的中年病人，老年時發生認知功能障礙的風險明顯升高。本研究結果顯示高血壓是IS后VD發生的獨立危險因素，與以往報道一致。

糖尿病：糖尿病病人認知功能較健康人群下降快，原因是糖尿病可影響腦部血流動力學，血管自身調節功能及反應性下降，增加“靜息性”腦梗死的發生風險。長期血糖升高可損傷血管內皮細胞，紅細胞和血小板凝聚增強，無氧糖酵解增加，酸性產物堆積，腦細胞能量代謝紊亂，進一步加重腦內動脈粥樣硬化，致使腦組織低灌注，其中小動脈病變可導致腦白質腔隙性梗死和脫髓鞘，導致認知功能障礙[10]。邢建麗等[11]研究發現75歲以上糖尿病病人發生VD危險性是正常人群2.67倍。陳剛等[12]報道70歲～75歲糖尿病病人VD發生率為7.6%，75歲～80歲發生率為22.4%，80歲以上者為32.5%。臧賓賓等[13]報道合并糖尿病的IS病人更容易發生VD。本研究結果顯示：糖尿病是IS后VD發生的獨立危險因素，與以往報道相一致。

高脂血癥：血脂升高可導致血液黏滯性增加，脂質成分沉積在血管壁而形成粥樣硬化斑塊，導致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞，斑塊脫落成栓子閉塞血管，致使腦組織缺血缺氧，導致認知功能障礙。陳小容[14]報道血清TC增高是VD發生的危險因素。劉震宇[15]研究發現高脂血癥病人VD發生的危險性是正常者3倍。本研究結果顯示：高脂血癥是IS后VD發生的獨立危險因素，與以往報道基本一致。

冠心病：臨床發現，血栓多來自有疾病的心臟，且心律失常等可導致血流量降低，導致腦組織缺血缺氧引起VD。高媛等[16]報道心房纖顫者腦卒中風險升高3倍～4倍。蔡天燕[17]報道冠心病是VD發生的危險因素。本研究結果顯示：IS后VD病人冠心病發生率與IS后無VD病人比較，差異有統計學意義；多因素分析顯示冠心病并不是IS后VD發生的獨立危險因素。

吸煙及飲酒：香煙煙霧中尼古丁和一氧化碳，兩者可損傷血管內皮細胞，升高膽固醇，增強凝血因子活性，加速動脈硬化發生；煙霧可影響肺的氧氣交換，血漿中紅細胞濃度升高，直接影響腦微循環，導致腦卒中風險升高，同時導致VD發生風險升高。Maillard等[18]報道煙齡超過40年人群，VD發病率是不吸煙者的3.5倍。本研究顯示IS后VD病人的吸煙率高于IS后未發生VD者，但多因素分析未發現吸煙是IS后VD發生的獨立危險因素。有文獻報道飲酒與VD的發生有一定的關系，認為每日飲酒者認知功能障礙發生風險明顯增高[19]。本研究結果顯示，飲酒非IS后VD發生的影響因素。

3.3 腦卒中情況對VD發生的影響 腦卒中史：研究發現IS后VD發生率達30%，且隨著IS發病次數增加而逐漸升高[20]。IS多次發作可導致腦組織病灶增多增大，加重腦組織缺血缺氧而導致認知功能障礙。本研究結果顯示：IS后VD病人與未發生VD病人在腦卒中史方面比較，差異有統計學意義；腦卒中史并非IS后VD發生的獨立危險因素。

多發性腦卒中：研究發現VD發生與梗死灶數量有關，數量越多，VD發病率越高，認為多發性皮層下梗死灶，破壞大腦皮層間的連接，皮層與丘腦間連接及皮層與紋狀體之間的通路，導致腦前部皮質分離，側腦室周圍白質邊緣環路中斷，基底節各核與皮層之間聯系被破壞，從而導致認知功能障礙[21]。Pendlebury等[22]報道腦梗死灶超過2個IS病人VD發生風險是1個的2.12倍。本研究結果顯示腦梗死灶數目是IS后VD發生的獨立危險因素，與以往報道相一致。

腦梗死部位：研究發現梗死灶部位與VD發生關系密切，額葉、顳葉、角回、丘腦、海馬及尾狀核等部位梗死更容易發生VD[23]。Lüders等[24]對273例IS病人隨訪發現69例病人發生VD，此部分病人的梗死大多發生在大腦后動脈分布區。本研究結果顯示：額葉和基底節區梗死是IS后VD發生的獨立危險因素，表明額葉和基底節區梗死與VD發生有關。有研究發現，額葉多發性梗死引起的VD占50%左右，認為額葉梗死灶阻斷皮層與丘腦及丘腦以上皮層間的纖維聯系，引起扣帶回皮層功能障礙及腦循環障礙，從而導致認知功能障礙；而基底節區存在廣泛核與核、核與皮層之間的纖維聯系，其中許多與維持記憶及認知功能有關，位于基底節區的梗死灶使基底核與皮層膽堿能通路受阻，造成腦神經細胞的興奮性降低，從而導致認知功能障礙[25]。腦白質疏松：有研究發現腦白質疏松與VD發生關系密切[26]。而本研究未發現兩者有顯著相關。

綜上所述，IS后VD發生與人文因素、血管因素及腦卒中情況等眾多因素有關。年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、多發性腦梗死、梗死部位(額葉和基底節)是IS后VD發生的獨立危險因素，應積極控制這些因素，以減少或延緩VD發生。但本研究納入樣本數量有限，且因條件所限一些VD相關指標未納入本研究范圍，尚待今后進一步擴大樣本數量及觀測指標深入研究。

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(本文編輯薛妮)

四川省眉山市中醫醫院(四川眉山 620010)，E-mail：shiliu253@126.com

信息：石柳，張永健，尹祥.缺血性腦卒中后血管性癡呆危險因素分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1399-1402.

R743 R255.2

B

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1672-1349(2017)11-1399-04

2016-04-25)