基于醫療失效模式與效應分析的精細化管理對降低導尿管相關性尿路感染的作用

邱春霞　楊志華　王東萍

[摘要]目的 探討醫療失效模式與效應分析（FMEA）的精細化管理應用于臨床管理中，對降低導尿管相關性尿路感染（CAUTI）的效果。方法 運用隨機數字法選取2015年10月～2017年2月于本院內科病房內留置導尿管的患者120例作為研究對象，其中2015年10月～2016年4月對其實行常規管理模式的56例患者作為對照組，2016年5月～2017年2月實行FMEA管理模式的64例患者作為觀察組，觀察所有患者于不同管理模式實行期間CAUTI發生率、發生時間以及留置導尿管時間等。結果 觀察組風險優先指數評分（RPN）明顯低于對照組（P<0.01）；CAUTI發生率低于對照組，CAUTI發生時間、留置導尿管時間短于對照組（P<0.05），觀察組護士的手衛生依從性以及預防CAUTI依從率均明顯優于對照組（P<0.05）。結論 FMEA管理模式可有效降低CAUTI發生率，改善預后，在臨床護理方面具有一定的參考價值。

[關鍵詞]醫療失效模式與效應分析；精細化管理；尿路感染；效果

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0156-04

[Abstract]Objective To explore the effect of meticulous management based on medical failure mode and effect analysis （FMEA） applied in clinical management in reducing catheter-associated urinary tract infection （CAUTI）.Methods 120 patients with indwelling catheter in internal medicine ward of our hospital from October 2015 to February 2017 were selected as the study objects according to random number table method.56 cases of patients from October 2015 to April 2016 given routinue management model were set as the control group，and 64 cases of patients from May 2016 to February 2017 given FMEA management model were set as the observation group.The incidence rate and time of CAUTI，indwelling catheter time and son on were observed in all the patients given different management methods.Results The risk priority index score （RPN） of the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.01）.The incidence rate of CAUTI in the observation group was lower than that of the control group，incidence time of CAUTI and indwelling catheter time in the observation group was shorter than that of the control group （P<0.05）.The compliance of nurses′ hands in the observation group and the compliance rate of prevention of CAUTI were all significantly better than those of the control group （P<0.05）.Conclusion FMEA management model can effectively reduce the probability of CAUTI，and improve prognosis.It has certain reference value in clinical nursing.

[Key words]Failure mode and effect analysis；Meticulous management；Urinary tract infection；Effect

導尿管相關性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）臨床較常見，其主要為病原體侵犯泌尿道黏膜或組織并引發炎癥，嚴重影響患者的生命健康以及生活質量，加重患者的經濟負擔[1]。如何制定行之有效的管理方案，減少因臨床護理不當或護理人員專業性不足所導致的CAUTI，縮短導尿管留置時間，提高預后是患者以及專業人士關注的焦點。相關研究顯示[2-3]，醫療失效模式與效應分析（failure mode and effects analysis，FMEA）作為一種新型的管理模式，以事前預防為核心進行管理，應用于臨床護理中的效果良好，受到多家醫院的認可。本研究選取于本院內科進行診治的120例CAUTI患者作為研究對象，觀察FMEA應用于臨床護理模式管理中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年2月于本院內科診治的CAUTI患者120例。所有患者均符合下列納入標準：①所有患者住院期間均留置導管；②可提供詳細一般資料并完成研究；③簽訂知情同意書并積極配合；④年齡≥18歲。排除標準：①具有精神方面疾病者；②具有其他重大器質性病變者；③身體極度虛弱或自身免疫力低下者。將其中2015年10月～2016年4月對其實行常規管理模式的56例患者作為對照組，2016年5月～2017年2月實行FAEA管理模式的64例患者作為觀察組。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

對照組實行常規管理模式：根據醫院的相關規定對患者進行置管，先準備好相關器械，清潔患者外陰，保持正確體位，再帶無菌手套，潤滑導尿管，連接集尿袋，導尿管外固定并懸掛集尿袋，定期進行置管后護理，不同護士遵醫囑護理，定期進行考核。觀察組實行FMEA管理模式，具體內容如下。①組建專業小組：小組成員要求學歷均為專科以上，且在內科工作5年以上，同時還要熟悉FMEA的專業人士以及內科主任、護士長等參與，確保方案制定的正確性和專業性，同時保證管理模式的順利實施。②分析：由小組成員統計置管流程，結合自身經驗從多個方位逐步回顧臨床護理人員以及以往護理模式中存在的不足以及護理缺陷，分析失效原因和影響，并對每個失效模式進行風險優先指數（risk priority number，RPN）評估。③確立方案并實施：結合RPN以及各小組成員的討論，制定新型管理模式并實施。選取內科20名臨床護理人員進行為期1個月的培訓，培訓內容主要為提高護理人員自身操作能力以及培養手衛生為主，通過專家授課，護士長提問、臨床示教以及視頻教學等形式進行教學，定期進行考核，觀察每位護理人員的操作水平以及手衛生知識掌握情況，考核合格的護理人員應用于臨床護理之中，所有護理人員均通過考核并進行臨床護理。在兩組患者的干預期間對臨窗護理操作進行觀察與統計，定期進行細菌培養，觀察兩組患者的恢復情況。

1.3觀察指標

1.3.1 RPN評分 觀察兩組患者護理期間RPN評分情況[4]，RPN評分為失效嚴重程度（severity，S）、失效偵測難易程度（detection，D）以及失效發生率（occurrence，O）三個因子相乘所得，每個因子評分均為1～10分，由專業小組人員進行評分。

1.3.2 CAUTI相關指標 觀察兩組患者護理期間CAUTI的發生例數以及發生時間，留置導尿管時間，并進行統計分析。

1.3.3護士手衛生依從性以及預防CAUTI依從性 分別對20名護理人員常規模式管理（對照組）及FMEA模式管理（觀察組）期間進行定期考察。其中手衛生依從性為接觸患者、護理尿管前后護士均洗手的例數，統計洗手率，預防CAUTI意識通過觀察集尿袋放尿時間、會陰清潔情況、拔管評估以及集尿袋位置擺放符合標準的例數，統計依從率。

1.4統計學分析

使用SPSS 17.0進行統計、分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組RPN評分的比較

觀察組RPN評分明顯低于對照組（P<0.01）（表2）。

2.2 兩組患者CAUTI相關指標的比較

觀察組CAUTI發生率低于對照組，CAUTI發生時間、留置導尿管時間短于對照組（P<0.05）（表3）。

2.3兩組手衛生依從性以及預防CAUTI依從率的比較

觀察組洗手率以及預防CAUTI依從率均明顯高于對照組（P<0.05）（表4）。

3 討論

CAUTI是留置導尿管的常見風險之一，受臨床護理人員操作技術水平、手衛生意識以及整體素質影響。不規范的操作以及清理情況將大大增高CAUTI發生率，甚至導致敗血癥、尿道熱或菌血癥等，加深患者的痛苦以及經濟負擔[5-7]。常規護理模式對護理人員臨床護理操作的監管力度不大，護理人員技術掌握以及手衛生知識等認識不足，容易導致臨床護理效果參差不齊，CAUTI發生率大大提高。

FMEA應用于臨床護理管理模式之中，通過建立工作小組分析失效模式，改進臨床護理漏洞，制定CAUTI檢測系統進行管理[8-9]。由專職人員每日進行檢查，觀察護理人員預防CAUTI意識以及手衛生依從性等情況，并定時采集尿標本進行培養，根據CAUTI診斷標準每月進行統計，評價各項改進措施的優點及不足，提高臨床護理人員的操作規范情況，降低CAUTI發生率，提高患者預后。

本研究結果顯示，觀察組的RPN評分明顯低于對照組，常規模式管理中手衛生意識不強失效模式評分最高，體現出手衛生意識在臨床置管操作中的重要性。相關研究顯示[10-12]，手傳播感染占醫院感染的比例為30%，通過提高臨床護理人員的手衛生意識可有效減少臨床感染的發生。FMEA通過對護理人員進行培訓、加強監督，制定CAUTI檢測日志等方式提高臨床操作規范水平，要求護理人員操作前均先進行手部清潔，患者床尾常備洗手液，接觸患者、護理尿管以及拔管前后均需洗手，保證手部清潔，減少CAUTI的發生，與上述相關研究相一致。觀察組CAUTI發生率以及發生時間、留置導尿管時間均優于對照組，提示通過FMEA對失效模式進行改進，提高臨床護理人員的整體操作技術水平，加大監管力度，可有效延遲感染的發生時間，降低尿路感染發生率，縮短留置導尿管時間，減輕患者的痛苦，提高預后效果。相關研究顯示[13]，尿路感染發生率與導尿管留置時間成正相關，導尿管留置時間>5 d尿路感染發生率將達到70%以上，通過臨床培訓使臨床護理人員認識到控制導尿管留置時間的重要性，并加大臨床監督力度，設置拔管提醒等，縮短留置時間，及時拔管，降低尿路感染發生率，與本研究相符。觀察組的手衛生依從性以及預防CAUTI依從率均明顯優于對照組，提示FMEA管理模式顯著的優越性，通過小組分析找出失效模式并進行改進，規范導尿技術，防止用力不當造成損傷，定期更換導管，提高手衛生意識，置管過程嚴格按照無菌原則進行置管等措施，提高護理人員的預防CAUTI意識[14]。

綜上所述，FMEA模式應用于臨床護理之中，可有效找出留置導尿管患者發生CAUTI的失效模式，分析失效原因并制定對策，通過對護理人員進行培訓，規范操作技術水平，提高手衛生意識，降低CAUTI發生率，提高患者預后效果。但由于本研究受研究例數、地域環境以及醫院整體水平影響，依舊存在諸多不足，還需以后進一步加強。

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（收稿日期：2017-03-13 本文編輯：許俊琴）