基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的精細(xì)化管理對(duì)降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的作用

邱春霞　楊志華　王東萍

[摘要]目的 探討醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）的精細(xì)化管理應(yīng)用于臨床管理中，對(duì)降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）的效果。方法 運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字法選取2015年10月～2017年2月于本院內(nèi)科病房?jī)?nèi)留置導(dǎo)尿管的患者120例作為研究對(duì)象，其中2015年10月～2016年4月對(duì)其實(shí)行常規(guī)管理模式的56例患者作為對(duì)照組，2016年5月～2017年2月實(shí)行FMEA管理模式的64例患者作為觀察組，觀察所有患者于不同管理模式實(shí)行期間CAUTI發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間以及留置導(dǎo)尿管時(shí)間等。結(jié)果 觀察組風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)評(píng)分（RPN）明顯低于對(duì)照組（P<0.01）；CAUTI發(fā)生率低于對(duì)照組，CAUTI發(fā)生時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組護(hù)士的手衛(wèi)生依從性以及預(yù)防CAUTI依從率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 FMEA管理模式可有效降低CAUTI發(fā)生率，改善預(yù)后，在臨床護(hù)理方面具有一定的參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；精細(xì)化管理；尿路感染；效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（a）-0156-04

[Abstract]Objective To explore the effect of meticulous management based on medical failure mode and effect analysis （FMEA） applied in clinical management in reducing catheter-associated urinary tract infection （CAUTI）.Methods 120 patients with indwelling catheter in internal medicine ward of our hospital from October 2015 to February 2017 were selected as the study objects according to random number table method.56 cases of patients from October 2015 to April 2016 given routinue management model were set as the control group，and 64 cases of patients from May 2016 to February 2017 given FMEA management model were set as the observation group.The incidence rate and time of CAUTI，indwelling catheter time and son on were observed in all the patients given different management methods.Results The risk priority index score （RPN） of the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.01）.The incidence rate of CAUTI in the observation group was lower than that of the control group，incidence time of CAUTI and indwelling catheter time in the observation group was shorter than that of the control group （P<0.05）.The compliance of nurses′ hands in the observation group and the compliance rate of prevention of CAUTI were all significantly better than those of the control group （P<0.05）.Conclusion FMEA management model can effectively reduce the probability of CAUTI，and improve prognosis.It has certain reference value in clinical nursing.

[Key words]Failure mode and effect analysis；Meticulous management；Urinary tract infection；Effect

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）臨床較常見(jiàn)，其主要為病原體侵犯泌尿道黏膜或組織并引發(fā)炎癥，嚴(yán)重影響患者的生命健康以及生活質(zhì)量，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。如何制定行之有效的管理方案，減少因臨床護(hù)理不當(dāng)或護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)性不足所導(dǎo)致的CAUTI，縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，提高預(yù)后是患者以及專(zhuān)業(yè)人士關(guān)注的焦點(diǎn)。相關(guān)研究顯示[2-3]，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）作為一種新型的管理模式，以事前預(yù)防為核心進(jìn)行管理，應(yīng)用于臨床護(hù)理中的效果良好，受到多家醫(yī)院的認(rèn)可。本研究選取于本院內(nèi)科進(jìn)行診治的120例CAUTI患者作為研究對(duì)象，觀察FMEA應(yīng)用于臨床護(hù)理模式管理中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年2月于本院內(nèi)科診治的CAUTI患者120例。所有患者均符合下列納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者住院期間均留置導(dǎo)管；②可提供詳細(xì)一般資料并完成研究；③簽訂知情同意書(shū)并積極配合；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神方面疾病者；②具有其他重大器質(zhì)性病變者；③身體極度虛弱或自身免疫力低下者。將其中2015年10月～2016年4月對(duì)其實(shí)行常規(guī)管理模式的56例患者作為對(duì)照組，2016年5月～2017年2月實(shí)行FAEA管理模式的64例患者作為觀察組。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)行常規(guī)管理模式：根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行置管，先準(zhǔn)備好相關(guān)器械，清潔患者外陰，保持正確體位，再帶無(wú)菌手套，潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，連接集尿袋，導(dǎo)尿管外固定并懸掛集尿袋，定期進(jìn)行置管后護(hù)理，不同護(hù)士遵醫(yī)囑護(hù)理，定期進(jìn)行考核。觀察組實(shí)行FMEA管理模式，具體內(nèi)容如下。①組建專(zhuān)業(yè)小組：小組成員要求學(xué)歷均為專(zhuān)科以上，且在內(nèi)科工作5年以上，同時(shí)還要熟悉FMEA的專(zhuān)業(yè)人士以及內(nèi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)等參與，確保方案制定的正確性和專(zhuān)業(yè)性，同時(shí)保證管理模式的順利實(shí)施。②分析：由小組成員統(tǒng)計(jì)置管流程，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)從多個(gè)方位逐步回顧臨床護(hù)理人員以及以往護(hù)理模式中存在的不足以及護(hù)理缺陷，分析失效原因和影響，并對(duì)每個(gè)失效模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN）評(píng)估。③確立方案并實(shí)施：結(jié)合RPN以及各小組成員的討論，制定新型管理模式并實(shí)施。選取內(nèi)科20名臨床護(hù)理人員進(jìn)行為期1個(gè)月的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為提高護(hù)理人員自身操作能力以及培養(yǎng)手衛(wèi)生為主，通過(guò)專(zhuān)家授課，護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)、臨床示教以及視頻教學(xué)等形式進(jìn)行教學(xué)，定期進(jìn)行考核，觀察每位護(hù)理人員的操作水平以及手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，考核合格的護(hù)理人員應(yīng)用于臨床護(hù)理之中，所有護(hù)理人員均通過(guò)考核并進(jìn)行臨床護(hù)理。在兩組患者的干預(yù)期間對(duì)臨窗護(hù)理操作進(jìn)行觀察與統(tǒng)計(jì)，定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察兩組患者的恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 RPN評(píng)分 觀察兩組患者護(hù)理期間RPN評(píng)分情況[4]，RPN評(píng)分為失效嚴(yán)重程度（severity，S）、失效偵測(cè)難易程度（detection，D）以及失效發(fā)生率（occurrence，O）三個(gè)因子相乘所得，每個(gè)因子評(píng)分均為1～10分，由專(zhuān)業(yè)小組人員進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 CAUTI相關(guān)指標(biāo) 觀察兩組患者護(hù)理期間CAUTI的發(fā)生例數(shù)以及發(fā)生時(shí)間，留置導(dǎo)尿管時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.3護(hù)士手衛(wèi)生依從性以及預(yù)防CAUTI依從性 分別對(duì)20名護(hù)理人員常規(guī)模式管理（對(duì)照組）及FMEA模式管理（觀察組）期間進(jìn)行定期考察。其中手衛(wèi)生依從性為接觸患者、護(hù)理尿管前后護(hù)士均洗手的例數(shù)，統(tǒng)計(jì)洗手率，預(yù)防CAUTI意識(shí)通過(guò)觀察集尿袋放尿時(shí)間、會(huì)陰清潔情況、拔管評(píng)估以及集尿袋位置擺放符合標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)，統(tǒng)計(jì)依從率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RPN評(píng)分的比較

觀察組RPN評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.01）（表2）。

2.2 兩組患者CAUTI相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組CAUTI發(fā)生率低于對(duì)照組，CAUTI發(fā)生時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

2.3兩組手衛(wèi)生依從性以及預(yù)防CAUTI依從率的比較

觀察組洗手率以及預(yù)防CAUTI依從率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。

3 討論

CAUTI是留置導(dǎo)尿管的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)之一，受臨床護(hù)理人員操作技術(shù)水平、手衛(wèi)生意識(shí)以及整體素質(zhì)影響。不規(guī)范的操作以及清理情況將大大增高CAUTI發(fā)生率，甚至導(dǎo)致敗血癥、尿道熱或菌血癥等，加深患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-7]。常規(guī)護(hù)理模式對(duì)護(hù)理人員臨床護(hù)理操作的監(jiān)管力度不大，護(hù)理人員技術(shù)掌握以及手衛(wèi)生知識(shí)等認(rèn)識(shí)不足，容易導(dǎo)致臨床護(hù)理效果參差不齊，CAUTI發(fā)生率大大提高。

FMEA應(yīng)用于臨床護(hù)理管理模式之中，通過(guò)建立工作小組分析失效模式，改進(jìn)臨床護(hù)理漏洞，制定CAUTI檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行管理[8-9]。由專(zhuān)職人員每日進(jìn)行檢查，觀察護(hù)理人員預(yù)防CAUTI意識(shí)以及手衛(wèi)生依從性等情況，并定時(shí)采集尿標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評(píng)價(jià)各項(xiàng)改進(jìn)措施的優(yōu)點(diǎn)及不足，提高臨床護(hù)理人員的操作規(guī)范情況，降低CAUTI發(fā)生率，提高患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的RPN評(píng)分明顯低于對(duì)照組，常規(guī)模式管理中手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)失效模式評(píng)分最高，體現(xiàn)出手衛(wèi)生意識(shí)在臨床置管操作中的重要性。相關(guān)研究顯示[10-12]，手傳播感染占醫(yī)院感染的比例為30%，通過(guò)提高臨床護(hù)理人員的手衛(wèi)生意識(shí)可有效減少臨床感染的發(fā)生。FMEA通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、加強(qiáng)監(jiān)督，制定CAUTI檢測(cè)日志等方式提高臨床操作規(guī)范水平，要求護(hù)理人員操作前均先進(jìn)行手部清潔，患者床尾常備洗手液，接觸患者、護(hù)理尿管以及拔管前后均需洗手，保證手部清潔，減少CAUTI的發(fā)生，與上述相關(guān)研究相一致。觀察組CAUTI發(fā)生率以及發(fā)生時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，提示通過(guò)FMEA對(duì)失效模式進(jìn)行改進(jìn)，提高臨床護(hù)理人員的整體操作技術(shù)水平，加大監(jiān)管力度，可有效延遲感染的發(fā)生時(shí)間，降低尿路感染發(fā)生率，縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間，減輕患者的痛苦，提高預(yù)后效果。相關(guān)研究顯示[13]，尿路感染發(fā)生率與導(dǎo)尿管留置時(shí)間成正相關(guān)，導(dǎo)尿管留置時(shí)間>5 d尿路感染發(fā)生率將達(dá)到70%以上，通過(guò)臨床培訓(xùn)使臨床護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到控制導(dǎo)尿管留置時(shí)間的重要性，并加大臨床監(jiān)督力度，設(shè)置拔管提醒等，縮短留置時(shí)間，及時(shí)拔管，降低尿路感染發(fā)生率，與本研究相符。觀察組的手衛(wèi)生依從性以及預(yù)防CAUTI依從率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示FMEA管理模式顯著的優(yōu)越性，通過(guò)小組分析找出失效模式并進(jìn)行改進(jìn)，規(guī)范導(dǎo)尿技術(shù)，防止用力不當(dāng)造成損傷，定期更換導(dǎo)管，提高手衛(wèi)生意識(shí)，置管過(guò)程嚴(yán)格按照無(wú)菌原則進(jìn)行置管等措施，提高護(hù)理人員的預(yù)防CAUTI意識(shí)[14]。

綜上所述，F(xiàn)MEA模式應(yīng)用于臨床護(hù)理之中，可有效找出留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生CAUTI的失效模式，分析失效原因并制定對(duì)策，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范操作技術(shù)水平，提高手衛(wèi)生意識(shí)，降低CAUTI發(fā)生率，提高患者預(yù)后效果。但由于本研究受研究例數(shù)、地域環(huán)境以及醫(yī)院整體水平影響，依舊存在諸多不足，還需以后進(jìn)一步加強(qiáng)。

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（收稿日期：2017-03-13 本文編輯：許俊琴）