家庭醫生簽約服務模式對高血壓患者管理效果分析

王戎昕

(廣州市海珠區沙園街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510250)

·教學與管理·

家庭醫生簽約服務模式對高血壓患者管理效果分析

王戎昕

(廣州市海珠區沙園街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510250)

目的：分析家庭醫生簽約服務模式對高血壓患者管理的效果。方法：選取簽訂家庭醫生服務協議的高血壓患者共100人作為觀察組，接受家庭醫生簽約服務管理，另選取未簽約患者100人作為對照組，按國家基本公共衛生服務規范進行管理。觀察1年后兩組患者的血壓、空腹血糖、血脂的變化情況。結果：在接受簽約管理一年后對照組患者的收縮壓、舒張壓優于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)；而血糖、血脂指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的收縮壓、舒張壓、空腹血糖以及血脂指標明顯優于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：對高血壓患者實施家庭醫生簽約服務模式管理可有效控制患者的血壓以及相關因素，其效果顯著。

家庭醫生；高血壓；管理；社區醫療

隨著高血壓在全球范圍患病人數的不斷增加，高血壓逐漸成為全球最為嚴重的疾病之一[1]。高血壓是一種持續性血壓過高的疾病，在發病過程中常常會出現腎衰竭、血管瘤、心臟病以及中風等并發癥，無論是疾病本身對患者的危害還是該疾病所引發的并發癥對患者的危害都是十分巨大的，同時還會給社會帶來巨大負擔。由于高血壓是持續性疾病，因此需要對患者進行長時間的治療和管理。臨床報道顯示，對高血壓患者實施家庭醫生簽約服務模式可有效的對高血壓患者進行干預[2]。因此，廣州市海珠區沙園街社區衛生服務中心實施家庭醫生簽約服務模式，并對簽約與非簽約的兩組患者進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣州市海珠區沙園街社區衛生服務中心于2013年5月開始實施家庭醫生簽約服務模式，選取2014年6月～2015年6月期間在該中心簽訂家庭醫生服務協議的高血壓患者共100人作為觀察組，再選取轄區內未簽約患者100人作為對照組。對照組男45例，女55例，年齡55～65歲，平均(61.5±1.5)歲；觀察組男40例，女60例，年齡55～65歲，平均(62.5±1.5)歲。排除生活不能自理的患者。兩組患者均符合國家制定的高血壓診斷標準：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg 和/或舒張壓≥90 mm Hg可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，現正在服抗高血壓藥，雖血壓<140/90 mm Hg，仍診斷為高血壓[3]。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究內容 按照國家基本公共衛生服務規范的要求予對照組患者實施常規的高血壓隨訪方案，包括每年提供不少于4次面對面健康隨訪，每年提供一次包括體溫、血壓、體重等常規體格檢查。觀察組實施家庭醫生簽約服務模式，包括選擇家庭醫生團隊并簽訂服務協議，為簽約居民進行健康危險因素、健康狀況評估，根據評估結果制定針對性的健康管理計劃與措施，提供家庭醫生的聯系方式以便居民隨時進行健康咨詢，提供及時方便的轉診轉介服務，并對簽約居民的健康管理情況進行定期管理評價等。針對簽約居民的不同病情給予不同的干預方法。

1.2.2 觀察指標 對兩組患者均進行基礎調查，調查內容包括：患者的空腹血糖、血壓、血脂指標。干預一年后再次采集上述指標進行比較。

1.3 檢測方法

血壓：患者在測量前，先安靜休息10 min，然后按照規范使用水銀泵柱血壓計對其進行血壓測量。血糖及血脂：清晨，取患者空腹靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測量血糖值，采用酶法測量血脂狀態。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 對照組干預前后各項指標的比較

在接受干預一年后對照組患者的收縮壓、舒張壓優于干預前(P<0.05)；而血糖、血脂指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 對照組干預前后各項指標±s)

2.2 觀察組干預前后各項指標的比較

在接受干預一年后觀察組患者的收縮壓、舒張壓、空腹血糖以及血脂指標明顯優于干預前(P<0.05)。見表2 。

表2 觀察組干預前后指標±s)

3 討論

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫療和社會資源,給家庭和國家造成沉重負擔。目前我國高血壓患者人數約2.7億，平均每3名成人中就有1人患高血壓，高血壓已成為重要公共衛生問題。對于如此大基數的患病人群，目前的常規的高血壓隨訪方案還較粗放，需要探索新型的管理模式進行有效控制。

本研究中，家庭醫生服務團隊與患者簽訂服務協議，形式固定的契約關系，通過對患者的健康現況進行綜合評估，制定針對性、個性化的健康管理計劃，實施生活方式、并發癥防治等方面的健康干預并指導其開展自我健康管理。結果發現，在接受一年干預后觀察組患者的收縮壓、舒張壓、血糖、血脂指標較干預前有明顯改善；對照組患者收縮壓、舒張壓雖然較干預前有所下降，但下降程度并沒有觀察組那么明顯，血糖及血脂指標與干預前比較沒明顯差異。由此可見，家庭醫生簽約服務模式對高血壓患者的綜合管理方案優于常規的高血壓預防隨訪方案。

家庭醫生制度是以全科醫生為主要載體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式[4]。家庭醫生簽約服務模式可有效控制血壓，既提高了醫療服務的可及性，同時提升了社區居民對家庭醫生健康管理服務的依從性，有效促進了社區醫患關系的和諧，提高了居民滿意度，值得推廣。

[1] 徐學凡,張 引,賀 鵬，等.家庭醫生簽約式服務模式對高血壓患者管理效果分析[J].中國初級衛生保健,2015,29(5):76-78.

[2] 張國峰,張秀娟.家庭醫生綜合干預對社區高血壓患者血壓控制的效果評價[J].中國慢性病預防與控制,2013,21(4):457-459.

[3] 《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會. 中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)[J]. 中華高血壓雜志,2015,23(1):24-43.

[4] 鮑 勇,杜學禮,張 安,等.基于家庭醫生制度的上海市社區醫生認知分析與政策建議(待續)[J].中華全科醫學,2012,10(5):665-666.

本文編輯：王 霞

The Effect Analysis of Family Doctor Contract Management Service Mode on Hypertensive Patients

WANG Rongxin

(HealthServiceCenterofShaYuanStreetCommunityinHaiZhuDistrictofGuangZhouCity,GuangZhou510250 ,GuangDong,China)

Objective: To analysis the effect of family doctor contract management service mode on hypertensive patients.Methods:A total of 100 patients with hypertension in Health Service Center of ShaYuan Street community in Haizhuqu District of Guangzhou City ,who signed the family doctor service agreement were selected as the observation group, while the unsigned 100 patients were selected as the control group, who were served according to the National Basic Public Health Service Standard. After one year, the changes of blood pressure, fasting blood glucose and blood lipid were observed in two groups.Results:After one year intervention，systolic pressure, diastolic blood pressure, fasting blood glucose and blood lipid index of the observation group were better than before. There was statistically significant difference (P< 0.05); After one year intervention, blood pressure, diastolic pressure observation of the control group were better than those before intervention, the significant difference(P<0.05). But There were no statistically significant difference, comparing with blood glucose, blood lipid index (P> 0.05).Conclusions:The effect of family doctor contract management service mode on hypertensive patients is observable to control the blood pressure and related factors of the patients with hypertension.

the family doctor; hypertension; management; Community Health Service

王戎昕，男,主治醫師，從事全科及外科工作。

R544.1

A

1671-0126(2017)03-0071-03