心臟再同步化治療頑固性心力衰竭合并室性心律失常1例

付靜靜++劉亞東++趙文萍++賈辛未

【關(guān)鍵詞】心臟再同步化治療；心力衰竭；心律失常

【中圖分類號】R541.61 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.36..01

心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的終末階段。流行病學(xué)統(tǒng)計，目前中國成人約有585萬心衰患者，患病率約為0.9%，其五年生存率與惡性腫瘤接近。近年來優(yōu)化的藥物治療聯(lián)合心臟再同步化治療（CRT）已經(jīng)成為合并收縮功能不良的心力衰竭患者的一線治療方法。現(xiàn)報告CRTD治療難治性心力衰竭患者1例。

1 臨床資料

患者男性，50歲，主因發(fā)作性胸痛、伴一過性暈厥1年，加重半個月入院，患者緣于1年前飲酒后出現(xiàn)胸痛不適，為胸骨燒灼感，伴大汗、乏力、惡心、嘔吐，癥狀持續(xù)不緩解，就診于北京安貞醫(yī)院，考慮“急性心肌梗死”住院期間反復(fù)出現(xiàn)室速、室顫，時伴意識喪失，在藥物治療的基礎(chǔ)上多次行電復(fù)律，后病情穩(wěn)定后出院。出院后規(guī)律口服美西律、苯妥英鈉、索他洛爾、阿司匹林、卡托普利、螺內(nèi)酯等藥物，控制欠佳，反復(fù)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。此次患者入院半個月前感冒后再次出現(xiàn)心悸，伴一過性意識喪失來我院。查體：T36.0℃，P68次/分，R18次/分，BP127/94 mmHg未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟叩診向左側(cè)擴(kuò)大，心率68次/分，律齊心音低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢輕度水腫。化驗：NT-proBNP：12200.0 pg/ml腎功能：尿素11.92 mmol/L肌酐131.61 umol/L；余化驗未見異常；24小時動態(tài)心電圖示：竇性心律，室性逸搏，房性早搏，頻發(fā)室性早搏，室性融合波，左心房肥大，室早總數(shù)8651單個室早5806。心電圖：竇性心律室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯V2-V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；心臟彩超示：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常左心增大二尖瓣返流（中）三尖瓣返流（中-重）主動脈瓣、肺動脈瓣返流（輕）肺動脈高壓（輕）左室收縮功能顯著減低EDD6.1 cm，EF27.3%初步診斷：（1）冠狀動脈性心臟病；（2）；陳舊性心肌梗死；（3）心律失常；（4）室性早搏；（5）陣發(fā)性室速；（6）室顫；（7）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；（8）心功能III級；（9高血壓病2級；（10）極高危。入院后給予利尿、強(qiáng)心、改善心室重構(gòu)等綜合治療后，效果欠佳，仍然有心力衰竭癥狀。

經(jīng)病人同意，行心臟再同步化加埋藏式除顫器治療術(shù)（CRT-D）。病人術(shù)前禁食12h，手術(shù)過程：先經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺，置入靜脈鞘管，首先行冠狀靜脈造影，在冠狀靜脈十極指引下成功置入長鞘后，造影充分顯示冠狀靜脈的各分支，將左室四級電極置入側(cè)后支，送右室電極到低位間隔，右房電極至右心耳，電極導(dǎo)管到位，退出鞘管，進(jìn)行起搏功能測試，右房：閾值0.8 v，感知>2.0 mv，阻抗900歐姆；右室：閾值0.9 v，感知>0.5 mv，阻抗720歐姆；左室：閾值1.0 mv，阻抗920歐姆。調(diào)試成功后將脈沖器（Brava Quad CRT-D SN BLX608410S）埋藏在左鎖骨中外1/3下方約2公分處的皮下。最后電極導(dǎo)管予少許張力固定于穿刺局部皮膚上，術(shù)后臥床72小時，術(shù)后沙袋壓迫12 h，常規(guī)抗感染治療。術(shù)后1周調(diào)整AV間期和VV間期，優(yōu)化房室及心室間同步性。術(shù)后1周心臟彩超：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常-雙心增大-二尖瓣返流（中）三尖瓣返流（中-重）主動脈瓣、肺動脈瓣返流（輕）肺動脈高壓（輕）左室收縮功能顯著減低EDD5.9 cm，EF36.1%。病人術(shù)后自覺胸悶、心悸等癥狀明顯改善，好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

在慢性心衰的患者中，發(fā)展至終末期的心肌病變，常導(dǎo)致心肌組織在形態(tài)學(xué)上的改變，如心肌重構(gòu)纖維化促使室壁僵硬度增加、電偶聯(lián)障礙等。這些使得心房心室不同步、左右心室不同步、左室間隔到游離壁的室內(nèi)收縮不同步，反映到ECG上表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯﹑室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯1。在藥物優(yōu)化的基礎(chǔ)上，心臟再同步化治療已經(jīng)取得很好的療效，同時在《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》中指出，對于QRS波呈束支傳導(dǎo)阻滯的患者，時限≥150ms，在優(yōu)化藥物治療下仍LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，建議置入CRT（I，A），同時在室性心律失常所致的血流動力學(xué)紊亂中恢復(fù)，預(yù)期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險（I，A）2。本例患者為頑固性心力衰竭合并有頻發(fā)室性早搏，反復(fù)住院，心臟彩超示左心室舒張末期內(nèi)徑61mm，LVEF27.3%，心電圖表現(xiàn)為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，有頻發(fā)室性早搏，QRS波時限160ms，在藥物治療基礎(chǔ)上植入CRTD為最佳方法，為I類適應(yīng)證。

對于伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的缺血或非缺血性的心力衰竭患者，在藥物優(yōu)化治療基礎(chǔ)上，心臟再同步治療已經(jīng)取得很好的療效。但是心臟再同步化治療不能避免心源性猝死的發(fā)生，而聯(lián)合埋藏式除顫（ICD）治療可將雙心室再同步化治療及抗室性心律失常的功能有效的結(jié)合起來，防止心源性猝死發(fā)生，是治療慢性心力衰竭合并惡性室性心律失常的一種有效的手段之一，故對于這樣的患者推薦植入CRTD來改善心衰，預(yù)防心臟驟停。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：吳宏艷