留觀電子病歷對于急診中心質量管理的作用

樊迪

摘要：對急診留觀電子病歷的功能進行分析，并闡述它在急診中心對留觀患者的管理以及日常工作的質量管理起到的作用；分析急診留觀電子病歷與醫生住院電子病歷的區別以及各自的優缺點。

關鍵詞：電子病歷；急診留觀；質量管理

中圖分類號：TP319 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）14-0013-02

作為一個國內首屈一指的三甲醫院，急診的負載與應急處理能力也是考核醫院綜合實力的非常重要的一項指標[1]。除了急診中心醫生的自身水平以及護士的綜合素質及服務意識之外，更為方便易操作的軟件系統也是急診中心的質量管理重要環節。急診患者病情急、危、重，病情變換快，人口復雜度較高，而急診醫生的關注點在積極救治患者，搶救生命，很容易忽視留觀病歷的書寫，所以急診留觀電子病歷必須具有簡潔易操作，響應速度快，并且讀取患者信息準確，各環節功能齊全等功能[2]。而且作為數字化醫院的信息互聯互通，急診病歷是門、急診病案管理的重要組成部分，急診病歷的記錄需貫穿患者在醫院的整個流程，因此它還需要滿足數據格式方便調用，信息存儲簡潔準確等要求。那么，優秀的留觀電子病歷怎樣更好的管控急診的醫療質量呢？

1患者信息快速精確讀取

急診留觀電子病歷經常會發生首頁基本信息缺失等問題，因為在搶救過程中分秒必爭，為了減輕醫生無效工作并且在最大程度上減少忙中出錯的概率，避免張冠李戴，留觀電子病歷將患者基本信息自動讀取，并記錄護理級別、是否傳染病等患者重要的健康數據，幫助醫生更好的決斷治療方案。另一方面，留觀電子病歷在確保病歷規范的基礎上，還可以進一步緩解書寫強度，一般情況下，手寫病歷均具有統一的要求與規范，然而在實際的病歷書寫上，會存在一部分的醫生在醫學用語、病歷的格式上，出現隨意的現象。正是由于本身工作的繁重、時間的緊張，有些醫生為了趕速度，字跡往往潦草，難以清晰的辨認。留觀電子病歷就很大程度上避免了字跡亂涂改、不清的情況，在加快病歷書寫速度的同時，也強化了病歷整潔度，大大降低了醫生的書寫負擔[3]。

2入院記錄的格式化錄入

傳統住院電子病歷有較為復雜的入院記錄單，而急診留觀患者時間短、病情急，因此精簡高效的入院記錄就變得尤為重要。在留觀電子病歷中，我們從紛繁復雜的各項患者情況中選取最為重要的幾點作為錄入項，比如：患者主訴、現病史、既往史、個人史、過敏史以及體格檢查等，這些記錄在整個患者就診過程中都非常重要，幫助醫生做出更準確的判斷[3]。

3全病歷質量的實時監控

在醫院質量管理部門的日常管理工作者，能夠對病歷進行實時的查詢、監督，嚴格依據病歷的書寫規范，對病歷記錄的時限進行設置，針對沒有及時記錄者來說，需要對其進行自動警告、提醒。另一方面，有效的督查質量管理部門的顯示情況，對于特定的病種進行詳細的記錄，在關鍵位置進行明確的標記，主要涉及了醫囑、檢驗值、處方內容等，完善病歷內容的相關監督點，最大程度上幫助病歷記錄以及診療能力的提高，降低誤差的可能性，幫助醫生全面、快速地對患者情況進行了解、掌握[4]。在有效利用電子病歷系統的基礎上，借助網絡與計算機對檢查檢驗報告、病理報告、護理信息等進行直接傳遞，可以在醫生工作站的相應界面對患者的診療的全部信息進行直接觀察，給予患者更加便捷、優質的服務，大大降低醫生的診治時間，進一步強化整體服務水平。

4知情同意書

患者在就診期間享有知情同意權，而醫務工作者有告知義務，這就要求在急診留觀期間任何醫療活動中，醫務人員都需要向患者家屬解釋病情及診療手段的利弊。在留觀電子病歷，我們選取急診知情同意書可以直接填寫打印，而部分沒有在急診留觀電子病歷里的知情同意書可直接調用住院電子病歷知情同意書，以保證醫生可以在第一時間清楚的將醫療行為和患者情況準確無誤的告知患者，以降低醫療事故的發生率。

5病程記錄

現如今，在我國的數字化建設過程中，在院前急救中融入電子病歷系統，儼然成為了一種必然的趨勢。病程記錄作為患者在留觀期間最重要的醫療行為記錄，在急診留觀電子中強調更為方便準確，因此模板的建立能夠節省醫生記錄的時間，提高效率以及準確性[5]。而模板分為個人模板和科室模板，可以通過醫務科進行模板添加和維護，使得留觀電子病歷更為標準化和格式化，方便調閱并更好的減少病程記錄的差錯率。

6會診預約

在實際的現代化醫學的發展中，在醫學領域中，信息技術的應用有利于廣泛，電子病歷的大力發展為醫療信息的記錄、傳播注入了一定的便利性，充分的減少成本，降低醫療的誤差[6]。急診留觀患者具有病情急、復雜度高等特點，因此經常需要各科會診，因此在留觀電子病歷中的會診功能能夠幫助急診醫生在最短時間內尋求專科醫生的共同協作診斷。會診功能包括請求科室、緊急程度、會診要求、會診要求時間等。電子急診會診單不僅可以更為準確的記錄會診要求，并且便于后期統計和查詢。

7評估表

急診入院患者根據病情，會有很多緊急需要對患者進行評估，而這些評估產生的電子評估單會跟隨患者從急診留觀直到入院。如NIHSS評分、腦卒中風險評估等，有些評分并不是一次性的，是一個治療周期內均需要進行評分，如NIHSS評分，并需要生成評分曲線圖，以便醫生可以更直觀的看到評分結果，從而對患者的病情有更好的把控。在評估的時候需要展開分類處理，以便統計檢索。比如在設計的時候，以便需要把診斷目錄可以分為：受傷部位（頸部、頭顱、四肢、胸、腹部、腰背、骨損傷等）、系統類（神經系統、循環系統、呼吸系統、消化系統、血液、泌尿系統、內分泌系統等）、致病原因（中毒、腫瘤、原因不明等有關的理化因素）、診療科目（眼科、兒科、婦產科、五官科等）。構建評估目錄能夠方便醫生展開選擇，能夠有針對性的評估目錄中難以涵蓋的內容，能夠設計出自動編寫的功能，便于急救醫生的直觀的評估，發展誤估情況的出現，降低醫療糾紛的發生。

留觀電子病歷記錄著患者的每一個癥狀、體格檢查、陽性體征、各種檢查結果尤其是病理檢查，各種治療及治療效果、病情變化等，也反映了醫師對患者病情及時觀察、及時分析和及時處置等醫療行為，反映了患者病情動態變化過程，是十分重要的醫療環節質量控制。患者在就診期間的這些就診記錄在患者的本次就診中、甚至是今后的就診過程中都是非常重要的醫療資料，它不但記錄了患者當時的身體狀況，也記錄了就診過程以及專業醫生的醫療判斷。而信息系統的輔助功能除了方便醫生在更短時間內準確完善的記錄病歷，更能起到醫療風險的防控作用，在信息化的幫助下，避免患者錯誤、治療部位錯誤、過敏史藥物史的錯誤等等。在醫療技術不斷發展的今天，醫療信息化也在不斷快速發展，為了更好的輔助醫療行為，幫助提高醫療質量，越來越多的醫療信息化復合型人才，在不斷探索循序漸進，不斷改善，不斷提高醫療質量。

參考文獻：

[1]唐瑤，鐘帆，鄧杰芳.急診留觀病歷質量的調查分析與思考[J].廣州醫藥，2016，47（5）：51-53.

[2]陳世景，趙亮，王金鳳，等.PDCA在病歷書寫時限質量控制中的應用[J].中國病案， 2016，17（4）：11-13.

[3]戴冬梅. 護患溝通管理流程和常規護理流程在急診留觀室的效果比較[J].中國臨床研究，2015， 28（11）：1543-1545.

[4]張曉凡，王林，林長春，等.無錫市院前急救電子病歷系統的開發設計與應用效果[J].中國病案，2013（5）：48-50.

[5]劉云，談劍平，馮源，等.電子病歷環節質控點的設置及其在質量控制中的作用研究[J].中國醫院管理，2012， 32（1）：54-55.

[6]張雷，葉舟，拓寬前，等.以質量安全為核心的智能化電子病歷系統開發與應用[J]. 中國數字醫學， 2014， 9（5）：32-36.

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