經皮胃鏡胰腺感染包裹性壞死清創術圍手術期護理管理策略

龔爭，龔園，馬久紅

（1.南昌大學第一附屬醫院消化內鏡中心，江西南昌330002；2.南昌大學第四附屬醫院老年醫學科，江西南昌330003）

經皮胃鏡胰腺感染包裹性壞死清創術圍手術期護理管理策略

龔爭1，龔園2，馬久紅1

（1.南昌大學第一附屬醫院消化內鏡中心，江西南昌330002；2.南昌大學第四附屬醫院老年醫學科，江西南昌330003）

目的探討經皮胃鏡胰腺感染包裹性壞死清創術的圍手術期護理管理策略。方法分析22例胰腺感染包裹性壞死患者經皮胃鏡下行胰腺感染包裹性壞死清創術的圍手術期和術中相關護理管理策略。結果本組患者中18例患者順利完成手術，未發生術中并發癥，4例患者術中肉芽組織有少量滲血，經鹽水反復沖洗及熱活檢鉗止血后滲血停止；6例患者經1次徹底清創后CT提示壞死組織消失，感染控制，痊愈出院，13例患者經數次（2～4次）清創后CT提示壞死組織明顯吸收縮小,感染控制，病情好轉出院，2例患者經1次清創因敗血癥，感染性休克死亡；1例患者經1次清創轉上級醫院繼續治療。結論經內鏡胰腺感染包裹性壞死清創術治療胰腺感染包裹性壞死是一種創傷小、安全、有效且并發癥低于外科清創術的治療方法，其成功的關鍵與周密的術前準備、熟練的術中配合、術后精心的護理等圍手術期護理管理策略是密不可分的。

內鏡；胰腺感染包裹性壞死；清創術；圍手術期；護理；管理策略

包裹性壞死是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實性結構，多發生于急性胰腺炎（AP）起病4周后。ANC和WON繼發感染稱為感染性壞死（infected necrosis)[1]。傳統的外科開腹進行壞死組織清創術的創傷大，早期手術后并發癥發生率達92%、死亡率仍有8%～42%。1996年，Baron等[2]首次報道內鏡下經胃穿刺引流治療胰腺壞死，隨后發展為內鏡下經胃或十二指腸進行胰腺壞死組織清創術，這是最早開展的經自然腔道內鏡手術（NOTES)，但經胃途徑難以對胰體尾部膿腫進行清創治療。近年來，隨著內鏡技術的不斷發展，南昌大學第一附屬醫院自2015年1月～2016年1月采用經皮胃鏡胰腺感染包裹性壞死清創術治療胰腺感染包裹性壞死22例，通過醫、護、患的密切配合及精心的圍手術期護理，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組22例患者中，男15例，女7例，年齡23～69歲，平均50歲。均為本院收治的重癥急性胰腺炎患者，病程后期并發胰腺感染包裹性壞死，臨床癥狀均有不同程度的腹痛、發熱且腹部增強CT提示胰腺壞死形成包裹。

1.2 器械準備采用OlympusGIF-260J電子胃鏡、二氧化碳（CO2）氣體灌注系統、黃斑馬導絲，28Fr-30Fr擴張管或直徑1.0～1.5 cm擴張球囊、異物鉗、圈套器、網籃，必要時備高頻電刀與熱活檢鉗

1.3 經內鏡胰腺感染包裹性壞死清創術方法患者此前已在CT或B超定位下行腹腔穿刺置管于膿腔內，治療可在內鏡中心進行。術前取平臥位，根據患者的全身情況及耐受程度，選擇利多卡因局部麻醉或氣管插管全身麻醉，經腹部穿刺口或漏口拔出雙套引流管，常規消毒鋪無菌巾，順竇道或漏口插入胃鏡(見圖1)，若遇竇道或漏口狹窄進鏡困難，可先進導絲，然后順導絲插入擴張球囊或者使用28Fr-30Fr擴張管逐步擴張竇道后，進入胰腺壞死腔，用異物鉗和圈套器或網籃取出壞死組織，用生理鹽水反復沖洗觀察有無活動性出血，最后用雙氧水清洗膿腔，術后自腹部漏口插入雙套引流管繼續沖洗引流。在內鏡視野下清除壞死組織，術中要謹慎小心操作，清除壞死組織時不要強行牽拉，動作要輕柔，以防引起大出血。如果壞死組織較多，一次清創不徹底，可3～7 d后再行胰腺感染包裹性壞死清創術。術后加強局部及全身護理。

圖1 胃鏡圖示

2 護理管理相關策略

2.1 術前護理策略

2.1.1 術前心理狀況評估及干預策略由專業從事測試工作的人員在患者術前第1天采用精神癥狀自評量表(SCL-90)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者進行測評，得出結論：由于本病病情重，死亡率高，花費大，加重了患者的經濟負擔，加之患者對經內鏡胰腺感染包裹性壞死清創術的治療方法缺乏相應的了解，更增加了患者的心理壓力。因此，該類患者較一般人群更容易出現焦慮、抑郁、恐懼、無助、自我概念紊亂、甚至絕望等負面情緒。因此，護士在術前應針對心理問題突出的患者，給予一定有效的心理干預策略，包括充分評估患者、了解患者的心理需求，耐心回答患者提出的問題，向患者介紹疾病進展過程、手術的目的、方法和療效及注意事項，介紹腺感染包裹性壞死清創術后治愈的先例，同時囑其家屬多陪伴關心患者，使其保持樂觀情緒，積極配合治療，幫助患者樹立戰勝疾病的信心以緩解患者緊張焦慮，使患者主動配合，更好地完成本操作，簽署手術同意書。于患者出院前1天，使用SCI，90、SAS、SDS對患者再次進行評定，結果：有效的糾正患者的心理障礙，改善其身心健康情況。見表1、表2。

表1 患者干預前SCL-90各因子分與國內常模及干預后各因子分進行比較（x±s）

表2 患者干預前SAS、SDS得分與國內常模及干預后結果比較（x±s）

2.1.2 術前準備和評估（1）協助醫師完善術前各項常規檢查；(2)備好經過氧乙酸滅菌處理的胃鏡；（3）檢查吸引器裝置及二氧化碳（CO2）氣體灌注系統，使之保持最佳工作狀態。備好電視顯像系統、一次性滅菌器械；(4)因清創術較普通內鏡治療所需時間長，本組最長時間達6 h；且有7例患者在鎮靜下行氣管插管全身麻醉，無自主活動能力，所以本組術前常規運用Braden評估表對患者進行充分的壓瘡風險評估并及時上報，采取有效的預防措施，保證患者術中皮膚的安全；（5）備無菌清創器械包：無菌盒、治療碗2個（分別內盛適量生理鹽水與過氧乙酸）及數塊無菌紗布；（6）備急救箱，常規行右手外周靜脈穿刺置管，以便術前麻醉給藥及搶救靜脈通道。

2.2 術中配合和心理輔助內鏡視野下清創術需用異物鉗、圈套器或網籃一次又一次反復進入壞死腔取出壞死組織（見圖2），所需時間較長，護士應耐心并有愛心地安慰患者，緩解其緊張情緒，指導患者深呼吸以放松腹部，以防止腹肌緊張影響清創視野。氣管插管全麻患者術中應持續心電監護，密切觀察生命體征，術中根據患者情況，適當補液。對于術前Braden評分低于15分的患者，術中應加強皮膚管理，定時翻身，采取相應的預防壓瘡用具。術中嚴格無菌操作，協助醫師進行胰腺感染包裹性壞死清創術治療，及時用生理鹽水紗布擦拭內鏡管道頭端鏡面,并保持吸引器管道的通暢，快速取下異物鉗、圈套器或網籃上壞死物，收集于紗布上術畢供家屬觀看（見圖3）。

圖2 內鏡視野圖示

圖3 異物圖示

2.3 術后護理管理策略

2.3.1 一般護理患者返回病房后，應絕對臥床休息。對于疼痛可取半坐臥位，減輕腹部張力并利于引流，患者因劇痛而輾轉不安時，應防止墜床。患者口渴時可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護理。保持病室內空氣新鮮，嚴格無菌操作。給予患者持續心電監護，持續低流量吸氧。

2.3.2 局部護理術后應密切觀察竇道或漏口周圍皮膚情況，時刻保持局部皮膚的清潔干燥，防止感染，可用凡±林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏；若出現滲血、滲液及膿性分泌物等情況發生，應及時進行換藥處理。

2.3.3 引流管護理術后自腹部竇道或漏口插入雙套引流管繼續沖洗引流,做好相應的腹腔雙套管引流的護理：以生理鹽水3 000 mL經雙套管24 h持續均勻沖洗腹腔，一般20～30滴/min，根據引流液性質調節沖洗速度，增加沖洗液量；腹腔雙套引流管需要經常檢查固定，且每根引流管做好標記，以免灌洗液體錯誤，引起不良反應;持續沖洗避免空氣進入，影響出水量,定時觀察引流液的色、質、量，并正確記錄，夜班進行總結；定時擠捏腹腔引流管，確保有效負壓吸引，保持引流通暢，避免擠壓、彎曲。引流管如有堵塞，考慮血塊或壞死組織脫落，可用生理鹽水沖洗，不通則在無菌下更換內套管定時;預防感染,每天更換引流瓶和沖洗液，更換時連接管口用安爾碘棉簽消毒，嚴格遵循無菌操作原則。

2.3.4 飲食及營養支持胰腺感染包裹性壞死患者因感染發熱，使大量血漿滲出，機體處于高分解代謝狀態，代謝率可高于正常水平的20%～50%，身體消耗非常大。若術后患者無腹痛腹脹且大便通暢，便可及早進食流質飲食，同時應行部分腸外營養聯合腸內營養支持，腸內營養的配比要注意血糖、脂肪、氮的比例，最好選擇要素膳。嚴格控制營養液的輸注速度和濃度，及時調整營養液配方。營養液的溫度以20℃左右為宜。輸注時要注意觀察患者的反應，避免腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等。待病情穩定后可逐漸過渡到半流質飲食，最后到普通飲食，應選擇高蛋白、高熱量、低糖、低脂肪飲食；宜少食多餐，不可暴飲暴食，食物選擇應多樣化。

2.3.5 并發癥的觀察主要的并發癥是壞死腔壁的血管損傷出血，感染加重，腸漏、胰漏等。定時觀察引流液的色、質、量，并正確記錄，夜班進行總結。引流瓶內引流液量減去沖洗量為正確引流量。若手術后引流量超過200 mL/h且引流管溫暖或者8 h超過400 mL以上時，應懷疑有活動性出血存在的可能，應及時處理。但有時雙套管引流不暢時往往掩蓋腹腔內出血，故應同時觀察神志、血壓、脈搏、末梢循環、尿量和腹部體征等，進而全面分析；密切監測體溫值變化，定期采血化驗炎性指標（C反應蛋白、降鈣素原測定），遵醫囑根據血培養及藥敏結果正確使用抗生素，做好高熱期的護理。

3 討論

急性壞死性胰腺炎在急性胰腺炎患者中大約占20%[3]。其中，有10%～50%的患者會出現感染[4]。壞死性胰腺炎合并感染時，如不及時清除感染灶，病死率極高。傳統方法為開腹路徑，需打開后腹腔后再行壞死組織清除，效果確切但開腹手術后約43%[5]的患者需再次手術清除殘余感染灶，對患者的創傷大極大。如何降低創傷是近年來倍受關注的問題，微創技術是解決這一問題的有效方式[6]。其中經內鏡胰腺感染包裹性壞死清創術的運用越加廣泛[7]，而圍手術期護理管理策略在患者病情好轉的過程中同樣起著至關重要的作用[8-9]。經皮胃鏡胰腺壞死組織清除往往不徹底，甚至需要做多次清創處理[10]，所以保證后續的持續沖洗引流的效果對于壞死物質的排出、促進壞死性胰腺炎患者的恢復意義重大。因此，患者手術回病房后除進行常規的抗感染、監測生命體征、維護臟器功能等治療護理外，護理的重點是管道護理、腹腔沖洗引流的觀察與護理。應在盡可能減少管道造成的疼痛基礎上，妥善固定好雙套管，防止管道脫落造成的治療中斷。護士必須全面掌握置管的方法及管路護理的相關注意事項。對患者實施規范化的護理才能有利于患者的恢復。

[1]王春友，李非.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].臨床肝膽病雜志，2014,31(1):17-20.

[2]BaronTH,ThaggardWG,MorganDE,etal.Endoscopic Therapy for Organized Pancreatic Necrosis[J].Gastroenterology，1996,111(3):755-764.

[3]Heinrich S,Sch Fer M,Rousson V,et al.Evidence-Based TreatmentofAcutePancreatitis[J].AnnalsofSurgery，2006,243(2):154-168.

[4]Connor S,Alexakis N,Raraty MGT,et al.Early and late complications after pancreatic necrosectomy[J].Surgery，2005,137(5):499-505.

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[6]李維勤，童智慧.微創治療是重癥急性胰腺炎治療的又一次革命[J].中華消化雜志，2012,32(9):587-589.

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[9]任海艷，馬利紅，林文，等.微創治療24例胰腺周圍膿腫的觀察與護理[J].中華護理雜志，2011(6):558-559.

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Percutaneous endoscopic pancreatic infection parcel necrosis debridement perioperative nursing management strategy

Gong Zheng1,Gong Yuan2,Ma Jiu-hong1
（1.FirstAffiliated Hospital of Nanchang University Digestive Endoscopy Center，Nanchang,Jiangxi,330002,China；2.Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University Geriatrics，Nanchang,Jiangxi,330003,China）

Objective To evaluate percutaneous endoscopic pancreatic infection mirror package necrosis debridement perioperative nursing management strategy.Methods 22 cases of pancreatic necrosis in patients infected parcel percutaneous endoscopic pancreatic infection downlink package necrosis debridement surgery and perioperative nursing related management strategies.ResultsIn this group of patients,18 patients successfully completed surgery,intraoperative complications occurred in 4 patients intraoperative bleeding a small amount of granulation tissue,repeatedly washed with brine and hot biopsy forceps after bleeding to stop bleeding;6 patients after 1 after the CT scan times debridement of necrotic tissue disappeared,infection control,were discharged,13 patients after several(2-4 times)after debridement of necrotic tissue on CT was significantly reduced absorption,infection control,her condition improved and was discharged two patients after debridement 1 due to sepsis,septic shock and death;1 patient after 1 debridement turn higher hospital for further treatment.Conclusion Endoscopic pancreatic infection parcel necrosis debridement of pancreatic necrosis infection parcel is a minimally invasive,safe and effective method of treatment and complications lower than surgical debridement,which is the key to success with careful preoperative preparation skilled operative cooperation,after careful perioperative nursing caremanagement strategies are inseparable.

Endoscopy;Pancreatic infection parcels necrosis;Debridement;Perioperative period;Nursing；Managementstrategies

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.19.098