河南省公立醫院內部審計獨立性調查與分析

韓曄

中圖分類號：D63 文獻標識碼：A

文章編號：1009-3729（2017）03-0062-06

關鍵詞：內部審計；獨立性；機構設置；權力配置

摘要：在公立醫院的發展中，內部審計的作用越來越突出，并逐漸成為公立醫院健康發展的重要保障，其制約、防護、鑒證、評價等功能，對公立醫院制約違規違法現象、維護合法權益、客觀公正評價財務活動、輔助決策等具有重要作用。調查發現，河南省公立醫院內部審計在部分醫院的管理體系中尚處于較為邊緣的地帶，其功能與作用難以全面彰顯，內部審計的獨立性存在著嚴重的缺失。我們應當在充分認識和理解內部審計獨立性內涵的基礎上，通過強化公立醫院內部審計機構的獨立地位、提升內部審計人員的溝通技巧與行為能力、積極引進外部審計模式、嘗試構建公立醫院內部審計統管統派機制等途徑，提升河南省公立醫院內部審計的獨立性。

在公立醫院的發展中，內部審計的作用越來越突出，并逐漸成為公立醫院健康發展的重要保障，其制約、防護、鑒證、評價等功能，對公立醫院制約違規違法現象、維護合法權益、客觀公正評價財務活動、輔助決策等具有重要作用。公立醫院內部審計功能的發揮對其獨立性具有較強的依賴性，二者關系呈正相關。在實踐中，受公立醫院特殊的行業屬性限制，其內部審計的獨立性依然不夠突出，面臨諸多問題，這無疑會對公立醫院內部審計功能的發揮產生較大的負面影響。目前，學界圍繞相關問題已進行了不少探討，產生了一系列較有價值的研究成果。但現有研究多從理論視角進行探討，在廣泛調查的基礎上進行實證研究的成果還相對欠缺。鑒于此，本文擬通過對河南省公立醫院內部審計獨立性的調查分析，以厘清現狀、查找問題、尋找原因，提出對策和建議，以期對河南省公立醫院內部審計獨立性的完善有所裨益。

一、樣本選取與調查方法

按照衛生部頒布的《醫院分級管理辦法》對病床規模的分類，參與問卷調查的二級和三級醫院較多。其中，病床數在500張以上的三級醫院126家，占比為31%；病床數在100—500張的二級醫院196家，占比為49%；病床數在100張以下的一級醫院86家，占比為20%。樣本醫院年度業務收入情況如下：49%的醫院在5000萬元以下，15%的醫院在5000萬元到1億元之間，30%的醫院在1億元到5億元之間，4%的醫院在5億元到10億元之間，2%的醫院在10億元以上。從被調查的醫院回收的有效樣本來看，有效樣本為408家，調查范圍涵蓋河南省公立醫院不同的隸屬級別。其中，省級醫院19家，占比為5%；市級醫院125家，占比為30%；縣級醫院264家，占比為65%。從有效樣本的數量上分析，基本上與河南省各級別的醫院總數相匹配，且為隨機取得，故較具有代表性。從有效調查樣本的床位設置與年度業務收入上分析，樣本也具有一定的廣泛性和代表性，有效樣本具有統計學意義。

本次調查主要是問卷調查，使用隨機整群抽樣的方法抽取河南省現有縣級以上500家公立醫院進行調查，以e-mail的形式發放問卷，并要求各調查對象對問卷相關內容充分理解并根據實際情況確定選項。本次調查共發放問卷500份，實際回收調查問卷408份，問卷回收率為81.6%，根據課題組擬定的調查方案，對回收的調查問卷全面復核把控后，確認均屬有效問卷。

二、當前河南省公立醫院內部審計獨立性存在的問題

對調查情況進行歸納分析，在內部審計獨立性上河南省公立醫院普遍存在以下問題。

1.內部審計機構設置覆蓋面不全、獨立性較弱

公立醫院的領導層多為醫療專業出身，對醫院經濟管理缺少專業知識，對于各種新興的經濟手段多難以給予有力的支持。內部審計作為一種經濟管理手段，其績效很難在短期內彰顯，因此醫院管理層往往對內部審計機構的設置不夠重視，設置內部審計機構很難成為醫院管理層考慮的重要議題。

在所調查的408家醫院中，設置內部審計機構的有291家，占比為71%；未設置內部審計機構的有100家，占比為25%；統計缺失占比為4%。可以看出，公立醫院內部審計機構的設置尚未完全覆蓋，還有25%～29%的公立醫院沒有設置內部審計機構，與內部審計的規范要求仍有不小的差距。

在設置內部審計機構的291家醫院中，有38%的醫院將其作為職能部門獨立設置，有12%的醫院將其設在財務部門，有3%的醫院將其與紀檢監察合署辦公，有6%的醫院將其與物價核算合署辦公，有2%的醫院將其與院辦、人事合署辦公，有10%的醫院以其他形式設置該機構。可以看出，絕大多數醫院的內部審計機構并非獨立設置。即使在設置有內部審計機構的公立醫院中，也還有很多并不是出于醫院管理的需要，而是迫于外部或上級的要求與壓力，或者是基于同行之間的對比而被動為之。從結構與功能的相關理論視之，若結構不合理，組織功能也就很難發揮出來。公立醫院內部審計機構獨立性的缺失，勢必會影響醫院內部審計工作功能的發揮。

2.對內部審計人員的賦權不足

在291個設置有內部審計機構的醫院中，有224家醫院認為其內部審計被賦予了足夠的權力，占比為77%；有67家醫院認為其內部審計賦權不足，占比為23%。由于內部審計旨在發現問題、解決問題，常會遇到來自于各方面的壓力和阻力，這就要求內部審計人員擁有足夠的權力以保障審計工作順利進行，否則，審計的成效將會大打折扣。從調查結果可知，還有相當一部分的公立醫院沒有賦予內部審計人員相應的權力，這是制約審計職能充分發揮的重要因素。

3.內部審計人員在審計過程中的獨立性有所欠缺

在320個對內部審計人員在審計過程中是否能保持獨立性的有效調查樣本中，有278家醫院的內部審計人員表示在審計過程中能夠保持獨立，有42家醫院均存在不同程度的缺失獨立性現象。內部審計的獨立性不僅指其機構設置的獨立性，更重要的是指內部審計人員在審計過程中的獨立性。從調查結果可知，部分公立醫院內部審計人員在審計過程中還常常受到一定程度的干擾，如資料調取困難、審計范圍受限、審計對象阻撓等。

4.對審計結果的干預難以消除

在346個關于審計結果干預情況的有效調查樣本中，有83%的受訪人表示單位領導不干預內部審計結果，有17%的受訪人表示單位領導會干預內部審計結果。審計的本質是促進組織經濟運行的規范化、制度化、程序化、科學化，審計所蘊含的巨大糾偏功能，是組織獲取最大利益的有效保證。鑒于審計結果的客觀、公正、獨立是審計功能正常發揮的重要前提，因此，應采取有力措施，消除對審計結果的人為干擾。

三、河南省公立醫院內部審計獨立性的制約因素

上述調查結果反映了河南省公立醫院內部審計獨立性的現狀，整體而言不盡如人意。內部審計獨立性的不足或缺失，會直接影響內部審計的效率和效益，進而影響到醫院整體管理效益的提升。因而，對河南省公立醫院內部審計獨立性的制約因素進行分析，并有針對性地提出可行的解決方案，是提升河南省公立醫院內部審計獨立性的前提條件。當前，影響河南省公立醫院內部審計獨立性的因素主要有以下幾個方面。

1.內部審計機構的組織構建動機出現偏差

從宏觀視角分析，公立醫院內部審計機構不是在醫療市場激烈的競爭中為了自身的生存與發展而自發地組建起來的，也并非起源于內部受托責任，而是在政府推動下強制性建立起來的從屬于國家審計下的審計，是國家審計職能的延伸和補充。具體到醫院微觀層面，很多醫院設置內部審計機構，不是為了業務的需要，而是為了滿足等級醫院評審的需要或其他各種檢查的需求。組織構建動機的偏差會導致內部審計在發展過程中處于兩難境地：一方面，要滿足國家監督公立醫院管理行為的需要，接受國家審計機關、衛生行政主管部門內部審計的指導和監督，配合其他行政職能部門做好對醫院的審計工作；另一方面，要向醫院的主要負責人報告工作，滿足公立醫院增加效益的需要，為醫院管理工作服務。這種角色上的矛盾、理念上的偏差，使內部審計無所適從：醫院內部審計的重點到底是“對管理進行審計”還是“為管理而審計”。[1]這種兩難處境，對內部審計的獨立性顯然是一種強力的沖擊，致使內部審計很難站在獨立、客觀、公允的立場上對醫院的整體運行狀況做出評價。

2.內部審計獨立性的制度支持匱乏

現行的醫院內部審計制度源于2006年國家衛計委的《衛生系統內部審計工作規定》，這與其他行業的審計制度相比略顯單薄，而相關部門至今尚未根據國家審計工作的發展與醫院的實際情況對此進行補充與完善。[2]河南省的相關制度出臺較晚，2012年河南省衛生廳制定并下發了《河南省省直醫療衛生單位內部審計工作管理暫行規定》，但并未根據省內的具體情況制定相應的具體準則和實施細則。雖然有關制度均明確了醫院內部審計獨立性的要求，但是在微觀層面，醫院內部審計的獨立性還面臨諸多操作難題。公立醫院內部審計制度的匱乏，使得審計工作缺乏相應制度保障，內部審計權力被削弱，這增大了審計工作難度，再加上大量人為性干預行為，公立醫院內部審計的獨立性更難保證，相應的審計風險也會增加。

3.醫院領導層對內部審計重要性的認識不夠

多數醫院領導層在一定程度上均存在重視醫療經營而輕視內部深層管理的問題，這極大地影響了內部審計在醫院管理體系中的準確定位。[3]多數醫院領導較為關注經營結果，忽視控制過程，對審計的認識還停留在查錯防弊層面，將內部審計工作重點放在財務領域而未深入到管理和經營領域，沒有意識到內部審計在經營管理中的重要作用和對醫院管理的價值。部分醫院領導甚至認為內部審計是經濟監督部門，代表國家對醫院領導進行監督，是國家安插在醫院的“眼線”，從而對內部審計具有一定的戒備心理。還有一些醫院領導認為，醫院內部審計機構僅僅是依要求而設置，或多或少地帶有應付性，忽視了醫院內部審計的應有價值。[4]由于缺乏領導層的支持，內部審計機構很難獲得應有的地位和權力，也很難發揮其應有的作用。

4.審計人員對醫院內部審計獨立性的認識不到位

作為內部審計獨立性的踐行主體，審計人員對內部審計獨立性的認識直接關系到其效能的發揮。當前，還有很大一部分人員對該問題的認識存在偏差。比如，有相當數量的內部審計人員認為，只要有單位領導支持，只要獲得了足夠的重視和權力，內部審計就能很好地彰顯其獨立性，發揮其應有的作用；還有一部分內部審計人員存在顧慮，覺得本單位的人情面很難拉開，既想干好工作又怕得罪人，其審計結果難以反映客觀事實；還有一部分內部審計人員認為自己是獨立的監督部門，對部門之間溝通協調的重要性認識不足，在審計過程中缺乏相應的溝通技巧，不注意言行和工作方法，有一種高高在上的感覺，給被審單位造成了很大壓力，直接導致審計部門與被審計部門之間的關系僵化，增加了審計難度。

四、提升河南省公立醫院內部審計獨立性的對策和建議

公立醫院內部審計的獨立性是由多個子項共同支持的閉合系統，諸如制度構建、機構設置、權力配置、責任賦予、人員配備、領導重視等，因此全面彰顯公立醫院內部審計的獨立性，需從多個視角出發，修正各個子項的不足與缺陷，形成合力。

1.充分認識和理解內部審計獨立性的內涵

內部審計是內審人員依據相關法律法規，利用專業的知識、手段和技巧，對組織內部的經濟活動進行審核，全面考量其合法性、合規性、真實性、可靠性和有效性，發揮著其他監督不可替代的作用。因此，無論是醫院領導層還是內審人員、普通員工，都應該提高對內部審計的內涵、作用基礎、應用機理、運行效用等的認識，加深理解[5]，徹底轉變審計就是“查人、治人、整人”的慣性思維和錯誤意識。內部審計的獨立性是內部審計的立身之本。內部審計的獨立性包括兩個方面的內容，即組織上的獨立與精神上的獨立[6]。機構設置不合理，內審機構很難取得獨立性地位，內審部門也很難站在獨立、客觀、公允的立場上，對醫院的財務狀況做出評價。[7]因此醫院管理層不能將內部審計置于擺設狀態，更不能抱著應付檢查、應付差事的思想，而應該在如何發揮內部審計的職能方面多思考，擺正內部審計在整個醫院管理體系中的位置。

2.強化公立醫院內部審計機構的獨立地位

2006年6月，衛生部發布的《衛生系統內部審計工作規定》，要求規模以上的公立醫院必須設置內部審計機構。該《規定》頒布實施已有多年，但在公立醫院中依然存在內部審計機構設置的盲區。某些公立醫院雖設置了內部審計機構，卻與財務、物價、監察等部門合署辦公，內部審計機構顯然被置于從屬地位，扮演了邊緣角色，帶有不同程度的應付色彩，這使得內部審計的獨立性大大減弱。

內部審計肩負著監督職責，行使的是監督職權，任何隸屬性的存在，都會使監督職權大打折扣、監督效能有所削弱、監督的公正性與客觀性受到質疑。因此推進內部審計機構的獨立設置勢在必行。在這種推進過程中，政府、醫院管理層和內部審計人員三方應合力協同、并肩而行：政府應在政策方面給予支持；醫院管理層應大膽嘗試并創新管理模式；內部審計人員應積極呼吁，用實實在在的審計效能證明內部審計獨立存在的必要性。

3.提升內部審計人員的溝通技巧與行為能力

公立醫院內部審計效能的發揮與醫院管理層和其他部門的配合密不可分，這就需要內部審計人員通過良好的溝通技巧和卓越的行為效果，取得領導層的支持，獲得被審單位或人員的理解和配合。因此作為內部審計人員，應與醫院領導層多溝通、多匯報，讓領導層充分認識到內部審計的重要性和必要性，使其自覺執行相關法律和規定。另外，應通過努力工作，多出審計成果，使內審人員成為醫院名副其實的經濟建設的“衛士”、領導決策的“謀士”、反腐倡廉的“勇士”，充分展示內部審計機構存在的價值，有力彰顯內部審計工作效果，使內部審計機構切實獲得應有的權力、承擔相應的責任，進一步增強內部審計的獨立性。

4.積極引進外部審計模式

有選擇地利用審計業務外包方式，是公立醫院內部審計的重要組成部分，也是公立醫院內部審計獨立性的重要體現和延伸。內部審計外部化的核心內容就是將審計業務工作全部或大部分承包給外部審計組織。由于外部審計組織與委托人之間不存在行政上的隸屬關系，因此在行駛審計職能和職權時，受干擾較少，能有效地對委托人的委托事項進行全面、客觀、公正的審計，這對于提高內部審計工作的獨立性大有裨益。

引進外部審計模式并不意味著醫院對其內部審計機構的審計業務可以不管不問，而是要積極參與，加強與外包審計單位的協調和溝通。相對來講，外包單位對醫院的業務和流程不是十分通曉，對問題的界定可能會與醫院內部審計機構有不同的看法和標準，這就需要雙方有效溝通和交流，避免小問題擴大化、大問題縮小化的情況出現。對于外包單位審計發現的問題，內部審計機構要認真對待、深入研究、仔細甄別，看哪些是新問題，哪些是老問題，哪些是個別問題，哪些是共性問題，從而做出切實可行的審計報告或建議。同時，通過引進外部審計模式，內部審計人員可以獲得較好的學習機會，快速提高審計技能，改變內審人員的慣性思維。

5.嘗試構建公立醫院內部審計統管統派機制

公立醫院內部審計統管統派是指公立醫院的內部審計業務由所在區域的衛生主管部門統一委派審計人員來完成，這不僅有利于內部審計功能實現、保證審計結果真實客觀，更是公立醫院內部審計獨立性的重要體現。構建公立醫院內部審計統管統派機制，需要醫院所在轄區衛生主管部門做好充分的引導，以政策的形式催生轄區內部審計統管統派運行機制的形成；需要對參與審計的人員進行保密教育和約束，使其遵守審計工作的職業道德和自律原則，解除醫院對可能泄密的后顧之憂；加大對派出人員的管理力度，以持續教育培訓的方式不斷提高內部審計人員的業務水平和審計技能，以嚴格的考核機制督促內部審計人員更好地履行審計職責，以定期輪換制度規避審計過程中的利益沖突。

參考文獻：

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[6] 韓曉梅.淺議內部審計獨立性的涵義與實現[J].審計與經濟研究，2009（9）：14.

[7] 王雷，李碩.從全面風險管理看企業內審[J].中國科技縱橫，2011（18）：65.