圍手術期使用糖皮質激素對髖關節置換術患者免疫功能及康復的影響

羅海濱蘭 輝王經韜

1蘭州市第二人民醫院骨科 甘肅省蘭州市 730046 2蘭州市第二人民醫院胸外科 甘肅省蘭州市 730046

圍手術期使用糖皮質激素對髖關節置換術患者免疫功能及康復的影響

羅海濱1蘭 輝1王經韜2

1蘭州市第二人民醫院骨科 甘肅省蘭州市 730046 2蘭州市第二人民醫院胸外科 甘肅省蘭州市 730046

目的：探討圍手術期使用糖皮質激素對髖關節置換術患者免疫功能及康復的影響。方法：將2016年4月-2017年4月在我院骨科行髖關節置換術的90例患者隨機分為兩組，對照組圍術期不使用糖皮質激素，觀察組圍術期使用糖皮質激素，比較兩組患者炎癥水平、免疫功能、并發癥發生情況。結果：觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α明顯低于對照組，兩組間有統計學差異（P＜0.05）；觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+與對照組相比無明顯差異，兩組間無統計學意義（P＞0.05）；觀察組切口感染、發熱、骨溶解、深靜脈栓塞、肺栓塞等并發癥發生率無明顯差異（P＞0.05）。結論：圍手術期使用糖皮質激素對髖關節置換術患者免疫功能無明顯負面影響，且能夠改善全身炎癥水平，不增加感染的幾率，促進術后的早期康復，具有積極的臨床意義。

髖關節置換術；圍手術期使用糖皮質激素；免疫功能；康復影響

成人股骨頭壞死（ONFH）是臨床骨科領域常見且難治性疾病，其可導致骨支持帶血管損傷，骨基質的缺血變性而壞死，進一步發展致股骨頭塌陷和囊性變，繼發關節軟骨退行性變和骨贅形成，遺留痛性骨性關節炎而致髖關節功能喪失，若治療不及時，還可導致終生殘廢[1]。全髖關節置換術（THA）被認為是最有效的治療晚期股骨頭環死的方法，能夠很好地緩解疼痛，改善關節功能，恢復關節的穩定和肢體的功能等優點，但THA屬于創傷性治療手段，尤其伴有異體植入，術后可能出現多種并發癥，且術后早期疼痛明顯，影響早期的關節恢復訓練，進而影響手術效果[2]。因此，合理、有效的鎮痛，不僅可以促進患者早期進行功能訓練，而且可以減輕疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響。本研究在圍手術期使用糖皮質激素，觀察對髖關節置換術患者免疫功能及康復的影響，現具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年4月-2017年4月在我院骨科行髖關節置換術的90例患者隨機分為兩組。觀察組45例，男23例，女21例，年齡37-72歲，平均年齡（57.8±7.2）歲，病程1-5年；對照組45例，男24例，女20例，年齡38-74歲，平均年齡（59.1±7.6）歲，病程1-7年；所有患者均符合股骨頭壞死診斷標準，經X線或CT檢查確診，均采用髖關節置換術治療；排除有嚴重肝腎功能障礙者、凝血功能障礙者、藥物過敏者；比較兩組患者的性別、年齡、手術方法等無明顯差異，具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者均由同一組醫生施行髖關節置換術，術中均采用抗生素骨水泥固定，密切監測患者生命體征，術后靜脈輸注頭孢類抗生素7-10d。

1.3 圍術期處理

所有患者術前3d開始靜脈滴注環丙沙星0.2g/次，2次/d；對照組不給予糖皮質激素，觀察組采用激素補充療法：術前1d給予氫化可的松50mg靜脈滴注，術中給予氫化可的松50mg靜脈滴注，術后繼續給予氫化可的松50mg靜脈滴注，若手術當天夜晚出現高熱、精神不振等癥狀，再給予氫化可的松50mg靜脈滴注，隔日再給予氫化可的松50mg靜脈滴注，以后則維持口服氫化可的松25mg/d[3]。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術后炎性因子水平，包括IL-1β、IL-6、TNF-α；并復查免疫指標，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；統計術后有無切口感染、發熱、骨溶解、深靜脈栓塞、肺栓塞等并發癥發生。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行數據統計，用均數±標準差（）表示，計數資料采用以率（%）表示，行X2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

（1）兩組患者治療后炎性因子水平比較，見表1。觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α明顯低于對照組，兩組間有統計學差異（P<0.05）。

表1：兩組患者治療后炎性因子水平比較（）

表1：兩組患者治療后炎性因子水平比較（）

注：*與對照組相比，P<0.05。

組別 例數 IL-1β（ng/ml） IL-6（pg/ml） TNF-α（μg/L）觀察組 45 22.3±11.4 6.07±3.01 14.34±5.21*對照組 45 27.8±12.1 9.43±3.67 20.65±4.84

（2）兩組患者治療后免疫指標比較，見表2。觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+與對照組相比無明顯差異，兩組間無統計學意義（P>0.05）。

表2：兩組患者治療后免疫指標比較（）

表2：兩組患者治療后免疫指標比較（）

注：*與對照組相比，P>0.05。

組別 例數 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+觀察組 45 61.22±5.31 40.14±3.43 24.74±3.16 1.61±0.28*對照組 45 62.37±5.45 41.15±3.62 24.07±3.42 1.66±0.27

（3）兩組患者術后并發癥比較，見表3。觀察組切口感染、發熱、骨溶解、深靜脈栓塞、肺栓塞等并發癥發生率無明顯差異（P>0.05）。

表3：兩組患者術后并發癥比較（n%）

3 討論

ONFH為漸進性疾病，其病理過程分為骨細胞死亡階段和骨修復階段，兩種方式同時并存，研究指出，由于修復新生骨的組織強度較低，不能承受很強的壓力，當受到行走時體重的壓力作用時，就會出現軟骨下骨小梁骨折，從而造成整個股骨頭發生塌陷，塌陷后的股骨頭嚴重變形未經有效治療，約80%會在病后1-4年內進展至股骨頭塌陷[4]。一旦出現股骨頭塌陷（表現為軟骨下骨折、新月征陽性），則治療效果很差，在數年內多數患者的股骨頭將發展成為嚴重骨關節炎，繼而發生髖關節骨關節炎后的關節疼痛、功能受限等癥狀，因而需做人工關節置換[5]。

THA目前已成為臨床一項較成熟的外科技術，但其屬于創傷性治療手段，術后常發生發熱、感染、深靜脈血栓、假體松動、骨折、脫位、肢體不等長和異位骨化等，尤其以發熱、感染和深靜脈血栓形成為主。術后早期適當的康復訓練，對促進患肢靜脈回流、減輕腫脹、防止下肢深靜脈血栓形成、減少周圍組織粘連、增加周圍肌肉群的力量、增強關節穩定性與骨的負重能力、縮短康復時間、提高肢體功能狀態及生活質量、降低各類并發癥的發生率等有著非常重要的作用[6]。但患者常因疼痛影響正常的休息、睡眠及飲食，從而影響傷口的愈合及術后的功能鍛煉，嚴重影響髖關節功能恢復及患者滿意度。

目前臨床上，對接受外科手術患者，在圍手術期，應用糖皮質激素（GC）進行輔助治療，以減輕疼痛并減少并發癥。GC有許多生理和藥理作用，主要包括以下幾種：①明顯抑制各種因素所引起的炎癥反應，抑制炎癥細胞向炎癥部位移動，穩定溶酶體膜，減少5 -羥色胺、IL-1β、IL-6、TNF-a和緩激肽等炎性介質的釋放，從而緩解紅腫、熱、痛等癥狀；②緩和機體對內毒素的反應，并抑制下丘腦對致熱原的反應，抑制白細胞致熱原的生成和釋放，降低體溫調節中樞對致熱原的敏感性，對高熱有退熱作用[7]；③抗休克作用和增加機體應激能力的作用；④抑制纖維母細胞的增生，減少膠原纖維的產生等。目前，在大手術圍手術期或者床上，臨床上對有些患者在圍手術期有時應用GC，以維持神經內分泌反應和機體內環境的穩定，GC的使用不僅可以大為減輕手術創傷后體溫升高等全身炎癥反應表現，改善患者的一般狀態，減輕疼痛，而且可以增強患者的應激能力，并調節患者的心、肺功能[8]。但由于GC有抑制機體免疫力的作用，對機體防御系統有干擾，因此，在髖關節置換手術中，對這種輔助治療的必要性目前仍有一定爭議。一些學者認為，糖皮質激素可增加感染風險，對術后鎮痛和康復沒有效果，不建議使用；而有些學者認為，圍手術期使用糖皮質激素可降低術后疼痛，增加機體應激能力，從而促進關節功能康復，推薦使用。

本研究結果顯示，觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α明顯低于對照組，兩組間有統計學差異（P<0.05）；觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+與對照組相比無明顯差異，兩組間無統計學意義（P>0.05）；觀察組切口感染、發熱、骨溶解、深靜脈栓塞、肺栓塞等并發癥發生率無明顯差異（P>0.05）。說明在圍術期短期使用GC炎性效果顯著，且對免疫功能不會有明顯影響，且不增加并發癥的發生，具有減輕疼痛、促進早期功能鍛煉的效果。

綜上所述，圍手術期使用糖皮質激素對髖關節置換術患者免疫功能無明顯不良影響，且能促進術后康復進程，值得在臨床推廣使用。

（通訊作者：王經韜）

[1]袁燕林,呂厚山,林劍浩.服用激素的類風濕關節炎患者人工全膝關節置換術[J].中華骨科雜志,2003(23):619-621.

[2]葉建紅,寧亞功,李竣輝等.綜合療法治療股骨頭缺血性壞死的臨床療效果評價[J].中國傷殘醫學,2013(10):19-20.

[3]黃鋼勇.皮質激素在髖關節置換術中的應用[J].臨床骨科雜志,2015,15(09):125-128.

[4]廖正凱,蔡林．髖關節置換術后并發癥的研究進展[J].骨與關節損傷雜志,2014,19(07):499.

[5]齊振熙,曹陽.不同治法防治激素性股骨頭缺血性壞死的實驗研究[J].中國骨科雜志,2012,15(02):77-78.

[6]蔡春元,董伊隆,楊國敬等.使用激素患者人工關節置換的圍手術期激素應用對策[J].中國普通外科雜志,2016,5(02):89.

[7]李喜東，朱紅玲.介入治療激素性股骨頭壞死的實驗研究[J].中華放射學雜志,2012,32(01):32-35.

[8]康鵬德,王浩洋,楊靜等.282例患者住院治療股骨頭壞死相關因素的分析[J].中華關節外科雜志（電子版）,2013(05):591-596.

Perioperative use of glucocorticoid was used to influence the immune function and recovery of hip replacement

Objective:To discuss the effect of corticosteroids on immune function and rehabilitation of hip replacement.Methods:In April 2016 - April 2017 in our hospital orthopaedic hip replacement of 90 patients were randomly divided into two groups, control group perioperative use of glucocorticoid, observation group of perioperative use of glucocorticoid, compared two groups of patients with inflammatory level, immune function, complications occurred.Result:The observed group il-1, il-6, and tnf-alpha are significantly lower than the control group and the statistical differences between the two groups (P＜0.05). The observed group CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/ CD8+had no significant difference compared to the control group, and the two groups had no statistical significance (P＞0.05). There was no significant difference in the incidence of complications such as infection, fever, osteolysis, deep vein embolism and pulmonary embolism (P＞0.05). Conclusion: Perioperative use of glucocorticoid no obvious negative effect on the immune function of patients with hip replacement, and can improve the level of systemic inflammation, does not increase the risk of infection, promote the early postoperative rehabilitation, have positive clinical significance.

hip replacement; Perioperative use of glucocorticoids; Immune function; Rehabilitation effect

羅海濱（1976-），男，甘肅省蘭州市人。大學本科學歷。主治醫師。研究方向為關節、創傷。

王經韜（1959-），男，陜西省富平縣人。大學本科學歷。主任醫師。研究方向為胸部疾病。