超聲引導下不同穿刺置管術式對急性胰腺炎的療效評價

姚振強+周祖邦

摘要：目的 探討超聲引導下不同穿刺置管引流術對急性胰腺炎的臨床療效。方法 選取甘肅省人民醫院超聲醫學科自2014年9月～2016年3月超聲引導下穿刺置管術患者122例，隨機分為A組（40例）、B組（52例）、C組（30例）三組。A組行經腹腔穿刺引流（Abdominal Paracentesis Drainage，APD）治療，B組行超聲引導下胰周穿刺置管引流（Percutaneous Catheter Drainage，PCD）治療，C組行PCD聯合超聲引導下聯合膽管引流（Percutaneous transhepatic bileduct Cathetering Drainage，PTBD）治療。觀察各組患者治療后第5 d的白細胞計數，血清總膽紅素，血、尿淀粉酶變化，并發癥發生率和死亡率以及療效進行比較分析。結果 與治療前比較，三組經過治療后WBC、C-反應蛋白、降鈣素原、血清總膽紅素、血淀粉酶、尿淀粉酶指標B組和C組治療后均具有統計學意義（P<0.05），治療后與A組和B組相比C組在治療后第5 d差異有統計學意義（P<0.05）。C組癥狀體征消失時間、血淀粉酶恢復時間、恢復飲食時間均優于B組、A組，差異有統計學意義（P<0.05）。C組患者總有效率高于A組、B組，三組比較組間差異有統計學意義（P<0.05）。C組治療后腸瘺、腹膜感染、胰瘺及腹腔出血發生率均低于A組、B組（P<0.05）。結論 PCD聯合PTBD對急性胰腺炎有顯著的作用，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：急性重癥胰腺炎；置管引流術；超聲引導

中圖分類號：R657.51 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0005-03

急性重癥胰腺炎是由胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥，臨床表現為急性上腹痛、發熱、惡心、嘔吐和血尿淀粉酶的增高[1]。而膽囊源性是急性胰腺炎最常見的類型，約占胰腺炎發病率的60.8%。急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）為各種膽道原因引起胰管阻塞，胰腺防御機制受損，導致胰蛋白酶原被激活，導致胰腺及其臨近組織發生炎癥水腫、出血、壞死等改變。對于急性重癥胰腺炎的治療目前主要是外科手術，但是有一些患者，情況差，無法耐受或暫時沒有手術指征時，就需要一種微創技術來解決患者的臨床問題。超聲引導下的介入術擁有損傷小、并發癥少、效果明顯的特點，在避免急癥開腹手術的同時，又可以為擇期手術創造條件[2]。但超聲引導下穿刺置管治療急性胰腺炎的術式選擇仍沒有達成共識。現從甘肅省人民醫院超聲醫學科2014年9月～2016年3月收治的ABP患者中隨機抽取122例就其術式和療效做一回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料

收集自2014年9月～2016年3月在甘肅省人民醫院超聲醫學科進行治療的ASP患者122例，按隨機數字表法分為A（40例）、B（52例）、C（30例）三組。納入標準：①患者符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組胰腺外科學組診治指南（2014）[3]。②查體有上腹劇痛伴或不伴惡心嘔吐、黃疸。③影像學提示胰周或腹腔存在大量積液，膽囊腫大伴積液，膽管擴張或不明顯擴張，伴或不伴明確結石。④生化檢查有血尿淀粉酶明顯升高>1500 U/L，肝酶及膽紅素進行性升高。排除標準：①凝血時間顯著延長者；②既往膽道及膽囊手術有膽道膽囊解剖結構改變者；③腹腔高壓造成多器官功能衰竭者。其中A組男28例，女12例，平均年齡（41.23±3.56）歲；B組男32例，女20例，平均年齡（43.48±2.13）歲；C組男17例，女13例，平均年齡（40.87±3.12）歲。所有患者均簽署有創知情同意書。三組性別和年齡差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2儀器

飛利浦LOGIC E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為6.6 MHz，采用Skater 6F-12F引流管。

1.3方法

A組在常規綜合治療（支持治療、抗感染、禁食、胃腸減壓、糾正酸堿水電解質失衡、抗休克）后采用APD治療。B組在常規綜合治療后均采用PCD治療，C組在常規綜合治療后均采用在B超引導下PCD+PTBD治療。患者取平臥位，先用B超評估患者胰腺、腹腔、膽囊及膽管，初步確定胰周積液及腹腔積液的性狀、位置、范圍，初步了解膽囊及膽管的腫大擴張程度，探查有無明確的結石及蛔蟲。然后對患者進行局部消毒，鋪巾，用套有無菌鏡套的矩陣探頭進一步確定穿刺點，在確定好的穿刺點行利多卡因局麻，然后安裝穿刺架，定好穿刺線，用穿刺針穿到積液部位或擴張的膽管中，抽出針芯，用20 ml注射器試抽，抽取液體后立即封閉，待術后送檢，取下注射器，用德國的超滑導絲順著空心穿刺針進入積液部位或者擴張的膽管，取出空心穿刺針，用刀片在穿刺點切開少許切口，將取掉針芯的豬尾巴引流管沿著超滑導絲插入，退除超滑導絲，接引流袋，固定引流管。每天觀察引流管引流情況。

1.4觀察指標

觀察各組患者治療后第5 d的白細胞計數，血清總膽紅素，血、尿淀粉酶變化，并發癥發生率和死亡率以及療效進行比較分析，統計學分析用SPSS 17.0版，所有數據都進行K-S檢驗，如果都符合正態分布，則兩兩之間用t檢驗進行統計分析，三者之間用方差分析。所有的統計檢驗都是2-sided，規定P<0.05為有統計學意義。

1.5療效判定[4]

判定標準分為治愈、有效、無效：①治愈：患者的臨床癥狀及體征消失，血清淀粉酶活性降至正常，影像學檢查提示胰周積液消失；②有效：患者的臨床癥狀及體征消失，胰周積液范圍縮小；③無效：臨床癥狀及體征無改善或癥狀加重，胰周積液無縮小甚至擴大。有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。

2結果

2.1 122例患者總共實施了240次置管術，人均置管（1.8±0.59）個。122例總體成功115例（94.26%），1例（0.82%）腹腔置管未見液體流出1例（0.82%）胰周穿刺失敗，5例（4.10%）膽管不擴張，未見膽汁流出。A組40例患者，人均（1.4±0.63）次置管，成功39例（97.50%），1例（2.50%）未引出積液。B組52例患者，人均（1.6±0.87）次置管，成功51例（98.08%），1例（1.92%）胰周穿刺失敗。C組30例患者，人均（1.6±0.44）次置管，膽管擴張者15例，不擴張或輕微擴張者15例，成功25例（83.33%），5例（16.67%）膽管不擴張或輕微擴張，未引出膽汁。三組在年齡、性別、病例數（P=0.403）、嚴重程度評分、病因和置管成功率（P=0.362）上差異無統計學意義。

2.2三組患者治療前后實驗室檢查指標比較

與治療前比較，三組經過治療后WBC、C-反應蛋白、降鈣素原、血清總膽紅素、血淀粉酶、尿淀粉酶指標B組和C組治療后均具有統計學意義（P<0.05），治療后與A組和B組相比C組在治療后第5 d差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3三組治療指標的比較

C組癥狀體征消失時間、血淀粉酶恢復時間、恢復飲食時間及住院時間均優于B組、A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4三組療效比較

C組患者總有效率高于A組、B組，三組比較組間差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5三組并發癥比較

C組治療后腸瘺、腹膜感染、胰瘺及腹腔出血發生率低于A組和B組（P<0.05）；三組間膿毒癥的發生率無顯著性差異（P>0.05），見表4。

3討論

122例總體成功115例（94.26%），擴張不明顯的穿刺成功率為33.33%，略低于指南。當然這還要考慮到樣本量不夠大的因素。122例患者1例（0.82%）腹腔置管未見液體流出，可能是液體太粘稠，或有分隔形成。1例（0.82%）胰周穿刺失敗，原因是穿刺入路很少，穿入后用注射器抽吸，無法抽出液體，擺放引流管后亦無液體流出。5例（4.10%）未見膽汁流出，原因是膽管輕微擴張，引流管擺放后引流情況一直不佳。有7例（5.74%）出現腹腔出血，這幾例患者凝血酶原時間比參考值高將近1倍，穿刺過程中，針道位置滲血，經紗布壓迫后，情況好轉。5例（4.10%）積極搶救無效后死亡，死亡前全身多功能臟器損傷，1例發生胰性腦病。經過PTBD治療后，治療后5 d的各項生化指標相比PA和PCD有明顯的下降，總有效率達到93.33%，治愈率達86.54%；死亡率為0，恢復飲食天數、住院時間、癥狀、體征消失時間都明顯縮短。總并發癥低至9.00%。但是，行PTBD術時間明顯比PA及PCD要長。以上數據表明，PCD聯合PBD治療急性重癥胰腺炎具有不可替代的優勢，可以極大的減輕患者的臨床癥狀，縮短住院時間、能夠很好的控制胰腺炎各種并發癥的發生，大大地降低死亡率，為急性重癥胰腺炎的臨床治療提供新的思路和新的方法[5-7]。在行超聲引導下穿刺置管的過程中，需要超聲介入醫生擁有足夠的經驗，能夠準確判斷積液的性質以及積液位置，制定合理的穿刺路徑，恰當選擇引流管的管徑[8-10]。在置管過程中，根據穿刺針進針的情況，及時調整穿刺深度及方向，保證穿刺的成功率。本研究對介入超聲對急性重癥膽源性胰腺炎的治療進行了比較系統地研究，得出的各種結論與國內外其他研究者得出的結論基本相符[11-13]。

這項研究有一定的局限性，首先，這是一項回顧性研究，一些重要的數據缺乏足夠的病例數。其次，我們只選取了部分參數來預測三組之間的優越性，一些其他重要的考量三種方法安全性和可行性的參數（如超聲成像參數）等沒有顧及到。和其他疾病一樣，急性重癥胰腺炎的治療的最佳選擇當然是為不同的患者提供個性化的治療。比如，當患者的身體質量指數較高（BMI>23）時，他會有更高的感染性胰腺壞死率、更高的感染性并發癥發生率、發生器官衰竭的可能性也更高以及會有更高的死亡率[14-17]。在我們后續的研究中，我們將集中精力對PCD和PTBD的具體細節作深入研究，包括積液的粘度、積液的位置、積液的數量。我們的目的是盡可能的讓超聲引導下的穿刺治療急性重癥胰腺炎規范化，使得患者得到最優的治療和最好的結局。要實現以上目的，進一步的前瞻性多中心研究是很有必要的。

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