執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試與內(nèi)科學(xué)教學(xué)的策略與探索

朱凡特+孟紅旗

摘要：為適應(yīng)教學(xué)改革的要求，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，內(nèi)科教學(xué)要及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法與教學(xué)手段，使醫(yī)學(xué)學(xué)生畢業(yè)后能順利地通過(guò)醫(yī)師資格考試。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)科學(xué)的主要內(nèi)容包括內(nèi)科常見(jiàn)病、中毒、神經(jīng)疾病、精神疾病及傳染疾病等。

關(guān)鍵詞：執(zhí)業(yè)醫(yī)師；內(nèi)科學(xué)；教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）30-0117-02

實(shí)踐技能考試和綜合筆試為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容的兩部分，內(nèi)科學(xué)教學(xué)涉及面漸廣且內(nèi)容豐富。但是，內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)課程，具有整合不同基礎(chǔ)學(xué)科的作用。同時(shí)，如何將內(nèi)科學(xué)教學(xué)與國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試接軌，培養(yǎng)出實(shí)用型、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，也是內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的重點(diǎn)課題之一。

一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容

國(guó)家醫(yī)師資格考試有醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能及醫(yī)學(xué)綜合理論兩部分組成，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試辦法規(guī)定，只有通過(guò)醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能操作考試者，才能參加醫(yī)學(xué)綜合理論考試。醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試分在部分站：病史采集和病例分析為第一部分，體格檢查和基本技能操作為第二部分，輔助檢查結(jié)果判讀為第三部分[1]。而在醫(yī)學(xué)家的綜合筆試考試中，從內(nèi)容的分類上看，主要的考點(diǎn)是：解決和處理臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，如疾病的診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)防等的試題約占總考題的60%，從考試題型看，考核臨床思維和解決臨床問(wèn)題的試題約占40%。臨床醫(yī)師資格考試中婦產(chǎn)科、兒科、外科及內(nèi)科分別占專業(yè)科目的14%、14%、30%及42%。醫(yī)師資格考試內(nèi)科學(xué)的主要內(nèi)容是內(nèi)科學(xué)各篇中的常見(jiàn)的疾病以及醫(yī)學(xué)診斷學(xué)中常見(jiàn)的體征在病歷書寫中的應(yīng)用。同時(shí)，還包括了神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、中毒及傳染病學(xué)等最基本的內(nèi)容。

二、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)中常見(jiàn)的問(wèn)題

1.考試中輔助檢查中的問(wèn)題。輔助檢查有相關(guān)疾病的X線、心電圖檢查的判斷及心肺腹聽(tīng)診是臨床重點(diǎn)、難點(diǎn)，而心電圖檢查、X線檢查都醫(yī)學(xué)檢查中是常規(guī)檢查項(xiàng)目，這些基本技能是執(zhí)業(yè)醫(yī)師必需要掌握的。如肺部聽(tīng)診中的正常呼吸音及干濕性羅音沒(méi)能聽(tīng)出，對(duì)心臟聽(tīng)診的心率、心律變化、第一二心音、心音改變、額外心音出現(xiàn)、收縮及舒張心臟雜音及心包摩擦音等內(nèi)容不熟悉，在X線影像診斷中，如胸腔積液、肺癌、肺炎、浸潤(rùn)型肺結(jié)核、氣胸及心臟增大等改變失分也較多。在心電圖檢查的診斷中，不能正確區(qū)分正常或異常心電圖，如房、室及結(jié)性期前收縮，心動(dòng)過(guò)速與過(guò)緩，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)及其他心律失常。

2.基本操作技中的問(wèn)題。部分考生由于在日常工作中對(duì)儀器操作較少或者根本就沒(méi)有操作過(guò)，有的根本就沒(méi)有見(jiàn)過(guò)除顫器、呼吸機(jī)的操作。對(duì)于如何做腰穿理論與操作上都一知半解，在實(shí)際的考試操作中錯(cuò)誤百出，故而失分較多。在穿脫隔離衣的考試中，表現(xiàn)為取衣、開(kāi)衣、穿衣錯(cuò)誤；結(jié)領(lǐng)扣及腰帶程序錯(cuò)誤；洗手操作不正確；衣服疊折不正確。由于這一項(xiàng)考試的失敗，使有的考生無(wú)緣執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試部分。又如在考試中有因鐵釘扎傷腳，換藥的考題，換了半天藥的考生，關(guān)鍵點(diǎn)上卻漏掉了污染性傷口換藥基本原則。在治療車上取物時(shí)不注意物品是否齊全，如棉簽、膠帶、棉球等小的物件；腹腔穿刺包和胸腔穿刺包開(kāi)完兩層后，拿無(wú)菌洞巾時(shí)卻沒(méi)有看清膠管所在，或帶出膠管或讓膠管跳出。電除顫時(shí)，沒(méi)有注意電極位置，沒(méi)用濕的生理鹽水紗去布包電極，且不注意安全。在簡(jiǎn)易呼吸器的使用過(guò)程中，沒(méi)注意放置位置、加壓的周期和頻率，也是考試過(guò)程中失分原因之一。換藥時(shí)忘了前期的準(zhǔn)備工作，敷料蓋上后用膠帶的正確粘法；不了解感染性創(chuàng)口與新鮮肉芽的鑒別。諸如此類問(wèn)題的發(fā)生，說(shuō)明考生在臨床上的基本技能操作和臨床應(yīng)用方面有較大差距。

3.病例分析中的問(wèn)題。病例分析是一個(gè)診斷過(guò)程，是把患者的癥臨床狀、體征及輔助檢查歸納的一個(gè)思維過(guò)程。對(duì)考生來(lái)講要有一定的知識(shí)積累，相對(duì)病史采集的考試難度稍大，病例分析中關(guān)鍵是要有清晰的臨床思維過(guò)程，如何對(duì)患者進(jìn)行診斷、診斷的依據(jù)、鑒別診斷與進(jìn)一步檢查。還有問(wèn)題是診斷寫的不全，分不清主次，鑒別診斷沒(méi)有圍繞病變的部位及特征而寫，沒(méi)有寫出應(yīng)鑒別的主要疾病。如頭痛的鑒別診斷中，顱內(nèi)疾病就要考慮到腦的炎癥性病變、腦和血管性病變、腦的占位性病變、顱腦的外傷、偏頭痛及叢集性頭痛等，進(jìn)一步則需要頭顱CT及MR或經(jīng)顱多普勒檢查。在這部分容易漏項(xiàng)失分。治療中要注意主次分明，不要忘記支持治療、中醫(yī)中藥及健康教育等。

三、內(nèi)科學(xué)教學(xué)的策略與改革

1.內(nèi)科學(xué)教學(xué)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的輔助檢查。臨床醫(yī)生臨床技能中很重要的環(huán)節(jié)是正確地選擇輔助檢查項(xiàng)目，在臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，相關(guān)的輔助檢查是非常重要的一環(huán)。這對(duì)于臨床診斷、鑒別診斷及其治療都具有非常重要的臨床意義。對(duì)于心血管系統(tǒng)疾病的講解中，基本的心電圖的講解對(duì)于臨床有重要的地位，及時(shí)地補(bǔ)充相關(guān)的輔助檢查如心肌酶學(xué)的檢查及正確地閱讀心電圖，能幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)臨床思維與綜合判斷能力。在肺部疾病的講解輔助檢查中，要著重講解胸部片及胸部CT的檢查；消化系統(tǒng)疾病的輔助檢查講解中要著重胃鏡、腸鏡及超聲波的檢查；顱腦疾病的輔助檢查講解中，要著重講解頭顱CT、TCD及MR的相關(guān)的檢查[2]。只有這樣才能使得學(xué)生充分理解臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試教學(xué)大綱的重要意義。

2.內(nèi)科學(xué)教學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的基本操作。在內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的基本操作中應(yīng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人、內(nèi)科學(xué)教學(xué)平臺(tái)及CAI課件。網(wǎng)絡(luò)課堂教學(xué)也是教學(xué)改革的重要方法和手段。由學(xué)生主動(dòng)參與的雙向模式來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的單向教學(xué)模式，這樣有助于培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能與動(dòng)手能力。在利用現(xiàn)代化教學(xué)手段的同進(jìn)，觀摩臨床教學(xué)中基本操作，如胸穿、腰穿、骨穿腹穿等，使操作手法規(guī)范化。臨床實(shí)踐教學(xué)，床邊教學(xué)，理論結(jié)合實(shí)踐，早期接觸臨床實(shí)踐，學(xué)習(xí)與患者溝通的技巧，樹(shù)立以患者服務(wù)為中心的思想，從一般檢查、頭顱五官檢查、心肺腹神經(jīng)系統(tǒng)檢查到胸穿、腹穿、骨穿等。在臨床教學(xué)中，觀摩及學(xué)習(xí)基本技能操作及穿、脫隔離衣無(wú)菌操作技術(shù)[3]。

3.改革教學(xué)方法與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌。基本知識(shí)、基本理論和基本技能是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試重點(diǎn)。在臨床教學(xué)中，教師要根據(jù)自己在臨床中遇到的問(wèn)題，在病案教學(xué)方法中將理論和實(shí)踐相結(jié)合。在教學(xué)中引起學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，并引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去提出問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與解決問(wèn)題[4]。從門診、從床邊開(kāi)始問(wèn)診，施行床邊教學(xué)與理論教學(xué)的結(jié)合，使醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床、在床邊、在門診與病人交流，體格檢查。如我們遇到的風(fēng)濕性心臟病的病人臨床癥狀、體征與我們?cè)趯W(xué)習(xí)中教課書上的有什么不同，差異在什么地方，為什么要做這些檢查，鑒別診斷，診斷中的主次和要點(diǎn)。如診斷：①風(fēng)濕性心臟病；②二尖辨狹窄伴關(guān)閉不全；③左房左室肥大；④心房顫動(dòng)；⑤心功能Ⅲ級(jí)；⑥肺部感染。為什么要有病因診斷、病理診斷、病理生理診斷、并發(fā)癥的診斷及伴發(fā)癥的診斷等。

總之，為培養(yǎng)我國(guó)社會(huì)主義建設(shè)的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才，內(nèi)科教學(xué)也要結(jié)合國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，及時(shí)調(diào)整其教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法與教學(xué)手段，使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能順利地通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，這也是內(nèi)科學(xué)教學(xué)面臨的重要課題。

參考文獻(xiàn)：

[1]孟紅旗，朱凡特.診斷學(xué)教學(xué)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試能力的培養(yǎng)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，（11）：78.

[2]吳瓊樸，花竇穎，高東雁，等.執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試融入神經(jīng)系統(tǒng)整合課程[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，（3）：194-196.

[3]孟紅旗，朱凡特.實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)示范中心建設(shè)的創(chuàng)新與實(shí)踐[J].時(shí)代教育，2016，（9）：21.

[4]張晉湘，吳丹桂，劉世明，等.以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向構(gòu)建臨床教學(xué)新模式[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2016，（1）：7-8.