中上部進展期胃癌患者的微創手術效果研究

金海敏，黃海，李曉文，李曄

（浙江省杭州市中醫院 外一科，浙江 杭州 310007）

中上部進展期胃癌患者的微創手術效果研究

金海敏，黃海，李曉文，李曄

（浙江省杭州市中醫院 外一科，浙江 杭州 310007）

目的 探討中上部進展期胃癌（AGC）患者的微創手術效果。方法 選取2009年1月-2013年12月該院收治的167例行全胃切除術+D2淋巴結清掃術的中上部AGC患者為研究對象，根據手術方式將所有患者分為腹腔鏡輔助全胃切除術組（LATG）（n =57）和開腹全胃切除術組（OTG）（n =110），比較兩組的基線資料、術中、術后資料及隨訪結果。結果 ①兩組各基線資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性；②LATG組的術中失血量、切口長度明顯低于OTG組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組的手術時間、術中輸血比例、上切緣距離癌灶的距離、淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）；③LATG組的術后首次排氣時間、恢復流質進食時間、術后住院天數和術后3天內疼痛視覺模擬評分（VAS）等明顯低于OTG組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；④所有患者在術后30天內均未出現死亡，全部患者均獲得術后隨訪，中位隨訪時間為38.2個月（1～58個月）。LATG組和OTG組患者術后1和3年的總生存率分別為87.7%與83.6%、71.9%與64.5%，兩組比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。結論 對于中上部AGC患者而言，LATG+D2淋巴結清掃術具有術中出血量少、切口短、術后恢復快和住院時間短等優點，安全有效，近、遠期效果令人滿意。

腹腔鏡手術；胃癌；全胃切除術；安全性；療效

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，以外科治療為中心的綜合治療是當前胃癌的主要治療方法。外科手術方案主要包括傳統的開腹手術和腹腔鏡微創手術兩種選擇，隨著微創治療的技術與理念在國內不斷推廣與普及，腹腔鏡手術因創傷小、切口美觀和術后恢復快等優點越來越受到臨床的重視，其應用范圍越來越廣[1-3]，現已經證明其在早期胃癌上有較為肯定的療效，已經成為早期胃癌的首選治療選擇[4]，但對于進展期胃癌（advanced gastric carcinoma，AGC）是否能普遍進行腹腔鏡根治術仍有一定的爭議，尤 其是腹腔鏡全胃切除術聯合D2淋巴結清掃而言，其手術范圍較大，手術能否達到腫瘤根治的要求、術中是否能完整清掃淋巴結、術后并發癥發生風險有無增加等均有一定的爭議。雖然國外的研究將腹腔鏡手術應用在AGC上效果令人滿意，近期和遠期療效均不遜色于傳統開腹手術[5-6]，但國內較少研究專門比較中上部AGC患者行開腹全胃切除術（open total gastrectomy，OTG）與腹腔鏡輔助全胃切除術（laparoscopic assisted total gastrectomy，LATG）聯合D2淋巴結清掃的效果，尤其是在遠期生存狀況方面缺乏相關報道。本研究回顧性分析了2009年1月-2013年12月本院收治的167例行根治手術的中上部AGC患者的臨床病理資料和隨訪結果，重點比較OTG和LATG聯合D2淋巴結清掃術對患者的近、遠期療效，為臨床提供參考依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年1月-2013年12月本院收治的167例行根治手術的中上部AGC患者為研究對象。其中，男117例，女50例，年齡27～88歲，平均（59.30±12.90）歲。納入標準：①行OTG或LATG術，同時行D2淋巴結清掃術，術中的組織活檢確診為胃腺癌；②術前影像學檢查提示腫瘤位于胃的中、上1/3，腫瘤侵犯深度為T2～T4a，未侵犯食管，無腹膜和遠處轉移；③首次行腹部手術，達到R0切除；④圍手術期的臨床病理資料完整，術后均接受定期隨訪。排除標準：①合并胃淋巴瘤、間質瘤等其他腫瘤或既往有惡性腫瘤病史；②術前有胃部出血、梗阻等并發癥或行放療、化療等新輔助治療；③中轉開腹、姑息性手術或術中同時切除其他器官或組織；④既往有心、肺、肝和腎等嚴重疾病；⑤妊娠或哺乳期婦女。根據手術方式將所有患者分為LATG組（n =57）和OTG組（n =110）。所有患者均簽署手術知情同意書，本研究已通過醫院倫理委員會的批準。兩組各基線資料[年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、術前有無合并基礎疾病、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、腫瘤直徑、分化程度和有無脈管癌栓等]比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

所有患者由同一個經驗豐富的醫師組進行，術前均完善相關檢查，行常規術前準備，采用氣管插管全麻，平臥位，術中嚴格遵循無瘤原則，均行D2淋巴結清掃。進入腹腔后首先留取腹腔灌洗液，送去行細胞學檢查，然后再進行全胃切除術與D2淋巴結清掃，根據術者的經驗和術中具體情況決定消化道重建方法，包括Roux-en-Y空腸食管吻合、P袢代胃和間置空腸等。OTG組行常規傳統開腹手術，取腹部左肋緣下或正中切口。LATG組采用CO2氣腹（壓力13～15 mmHg），術中不采用懸吊法，1處輔助切口，Trocar數目≤5個。關腹前常規放置1條直徑≤1 cm、前端帶側孔的橡膠引流管，引流區域為術區創面與吻合口流。

1.3 觀察指標與隨訪

記錄所有患者的手術時間、術中失血量、有無術中輸血、切口長度、上切緣距離癌灶的距離和淋巴結清掃數目等手術資料，術后首次排氣時間、恢復流質進食時間、住院天數、術后3天內疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、有無發生并發癥（采用Clavien-Dindo分級進行評判）等術后資料。Clavien-Dindo分級[7]將外科手術后的并發癥分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級：無需行手術、內鏡或藥物處理的并發癥，止痛、退熱、止吐、維持水電解質平衡、物理治療和切口局部處理等除外；Ⅱ級：全胃腸外營養、需抗生素治療的切口感染、輸血及需要不包括Ⅰ級所用藥物處理的并發癥；Ⅲ級：需要外科手術、內鏡處理及介入治療等的并發癥，其中Ⅲa是無需全麻處理的并發癥，Ⅲb是需要全麻處理的并發癥；Ⅳ級是危及生命的嚴重并發癥，包括需要ICU監護處理及中樞系統感染并發癥，其中Ⅳa是僅累計單個器官，Ⅳb指多個器官出現功能不全；Ⅴ級：死亡。將Ⅰ～Ⅱ級視為輕度并發癥，Ⅲ～Ⅳ級視為嚴重并發癥。

出院后對所有患者進行定期的門診、電話隨訪，每隔6個月進行1次隨訪，復查腹腔和盆腔CT、胸片及血生化、腫瘤標志物等檢查，每年復查1次胃鏡，隨訪截止時間是2016年12月31日。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗。計量資料若呈正態分布，則以均數±標準差（±s）表示，兩組比較用t檢驗，若呈非正態分布，則以中位數及四分位數表示，用非參數檢驗。等級資料采用秩和檢驗。采用Kaplan-Meier法計算3組患者的總生存率（overall survival，OS），并采用Log-rank檢驗進行比較。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術資料比較

結果表明，LATG組的術中失血量、切口長度明顯低于OTG組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組的手術時間、術中輸血比例、上切緣距離癌灶的距離、淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術資料比較Table.2 Comparison of operative data between the two groups

2.2 兩組術后資料比較

結果表明，LATG組的術后首次排氣時間、恢復流質進食時間、術后住院天數和術后3天內痛VAS疼痛評分等明顯低于OTG組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。LATG組術后輕度并發癥7例，嚴重5例，OTG組術后輕度并發癥25例，嚴重10例，兩組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

2.3 隨訪結果

所有患者在術后30天內均未出現死亡，全部患者均獲得術后隨訪，中位隨訪時間為38.2個月（1～58個月），截止至隨訪結束，共有45例患者死亡，包括因胃癌復發41例，其他原因4例。LATG組和OTG組患者術后1和3年的OS分別為87.7%與83.6%、71.9%與64.5%，兩組比較差異均無統計學意義。

表3 兩組術后資料比較Table 3 Comparison of postoperative data between the two groups

3 討論

根治性切除術是當前AGC的首選治療方法，其根治性原則包括完整切除癌灶、徹底清掃周圍的淋巴結、非接觸原則及完全消除腹腔內脫落的腫瘤細胞等，其中淋巴結清掃的范圍一直是臨床上關注的焦點，現多推薦采用D2淋巴結清掃術作為AGC的標準術式，但對于采用腹腔鏡微創手術還是傳統開腹手術仍未有定論，腹腔鏡手術有較為明顯的優點。術者可通過內鏡來擴大手術的視野，有利于腹腔的探查和確定癌灶所在的位置，且術中應用超聲刀可使操作更為簡便，降低對組織的損傷，裸化血管。但是，對于腹腔鏡手術是否能完整清掃淋巴結仍有一定的爭議。本研究回顧性分析了167例行根治手術的中上部AGC患者，根據術式分為LATG組和OTG組，所有患者均行全胃切除術與D2淋巴結清掃，兩組各基線資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。LATG組的術中失血量、切口長度明顯低于OTG組（P ＜0.05），與以往研究報道[8-10]類似，提示與傳統開腹手術相比，腹腔鏡全胃切除術的創傷更小，術中出血更少，切口明顯縮短，更加美觀，有利于提高患者術后的生活質量，尤其是對于女性患者。值得注意的是，兩組患者的淋巴結清掃數目分別為（28.30±5.90）和（26.40±6.70）枚，兩者比較差異無統計學意義，且均遠超過15枚，已達到美國國立綜合癌癥網絡指南推薦的標準，保證了淋巴結的清掃質量，與國外手術團隊[11]的結果類似，效果值得肯定。張輝等[12]將需清掃的淋巴結分為賁門區域、幽門區域、圍腹腔干區域、圍脾門區域、大小網膜區域這5個清掃區域，結果表明雖然腹腔鏡組和開腹組的淋巴結清掃總數比較無明顯差異，但腹腔鏡組患者幽門區域、脾門區域的淋巴結清掃數目明顯高于開腹組，提示在這兩個區域的淋巴結清掃方面腹腔鏡有一定優勢。這不僅得益于腹腔鏡手術的術野更廣、止血作用更有效、血管的裸化等，還與手術組醫師的配合有關，這是淋巴結清掃是否完全的關鍵所在，例如助手需與術者反復“倒手”，配合患者的體位改變從而獲得更好的術野暴露。此外，該研究報道腹腔鏡組的手術時間明顯長于開腹組，但本研究并未發現LATG組和OTG組有明顯差異，這可能與操作的熟練程度、學習曲線有關，隨著腹腔鏡微創技術的逐漸深入開展，在系膜剝離、消化道重建等耗費的時間應逐漸減少，與開腹手術的時間無明顯區別。

術后資料方面，LATG組的術后首次排氣時間、恢復流質進食時間、術后住院天數、術后3天內疼痛VAS評分等明顯低于OTG組，差異有統計學意義（P ＜0.05），提示腹腔鏡微創手術在促進術后恢復方面明顯優于傳統開腹，這是微創手術的獨特優勢所在，其能減輕患者術后的痛苦，促進患者早日出院。安全性方面，所有患者在術后1個月內均未出現死亡，本研究采用國際上通用的Clavien-Dindo分級來判斷有無出現并發癥及其嚴重程度，該分級方法近年來在國內臨床研究中應用越來越廣，如腹腔鏡脾切除術、前列腺癌切除術和微創經皮腎鏡取石術等手術皆有研究應用[13-15]。LATG組的術后并發癥發生率為21.1%（12/57），略高于韓國研究報道的13.1%[16]，可能是由于該種分級方法將患者術后出現任何偏離正常狀態的輕微異常表現均視為發生并發癥，而OTG組的術后并發癥發生率為31.8%（35/110），兩者相比無顯著差異，提示術后安全性相似。具體而言，LATG組患者中吻合口瘺是最常見的術后并發癥，總發生率為7.0%（4/57），給予保守對癥治療后均好轉，無1例患者再行手術治療。其他較為嚴重的并發癥主要包括2例腸梗阻、2例腹腔感染、1例吻合口出血，但經過手術及對癥治療后均好轉，住院期間未出現死亡。遠期療效方面，以往國內研究報道多缺乏隨訪數據，僅比較腹腔鏡微創手術與開腹手術的圍手術期資料，本研究對所有患者均進行定期隨訪，發現LATG組術后1和3年的OS分別為87.7%與71.9%，與以往報道結果類似[17]，而OTG組患者術后1和3年的OS分別為83.6%與64.5%，兩組比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），提示只要遵循根治性手術原則、根據具體情況采用個性化的消化道重建方案，采用腹腔鏡或開腹行全胃切除術+D2淋巴結清掃術在遠期生存狀況方面并無明顯差異，且預后令人滿意。

綜上所述，對于中上部AGC患者而言，LATG+D2淋巴結清掃術具有術中出血量少、切口短、術后恢復快和住院時間短等優點，安全有效，近、遠期效果令人滿意。

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（彭薇 編輯）

Minimally invasive surgery in patients with middle-upper advanced gastric cancer

Hai-min Jin, Hai Huang, Xiao-wen Li, Ye Li
(Department of Surgery, Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital,Hangzhou, Zhejiang 310007, China)

Objective To investigate the effect of minimally invasive surgery in patients with midge-upper advanced gastric cancer (AGC). Methods 167 patients with middle-upper AGC underwent total gastrectomy+D2 lymph node dissection from January 2009 to December 2013 were enrolled in the study and divided into laparoscopic assisted total gastrectomy (LATG) group (n = 57) and open total gastrectomy (OTG) group (n = 110). Baseline data,operative, postoperative data and follow-up result were compared between the two groups. Results There were no significant differences in baseline data between the two groups (P ＞ 0.05); The intraoperative blood loss and incision length in LATG group were signifi cantly lower than that in OTG group (P ＜ 0.05). There were no signifi cant differences in operation time, ratio of intraoperative blood transfusion, distance between the upper margin and the tumor, the number of lymph node dissection between two groups (P ＞ 0.05); Postoperative first aerofluxus time,ecovery liquid diet time, postoperative hospitalization days and VAS score of pain in 3 d after operation in LATG group were signifi cantly lower than that in OTG group (P ＜ 0.05). There was no signifi cant differences in incidences of postoperative complication between two groups (P ＞ 0.05); There was no patient dying within 30 d after surgery.The median follow-up time was 38.2 months (1～58 months). Postoperative 1, 3 year overall survival rates in LATG group and OTG group were 87.7% and 83.6%, 71.9% and 64.5%, and there were no signifi cant differences between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusion For patients with middle-upper AGC, LATG+D2 lymph node dissection has lots of advantages including less intraoperative blood loss, shorter incision, faster postoperative recovery, shorter hospital stay and so on, which is safe and effective, and their short-and long-term results are satisfactory.

laparoscopic surgery; gastric cancer; total gastrectomy; safety; curative effect

R735.2

A

2017-03-09

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.015

1007-1989（2017）06-0071-06