腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏行經內鏡鼻膽管引流術的效果

祝長華，萬筱春，胡潯科

（江西省景德鎮市第二人民醫院普外一科，江西景德鎮333000）

腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏行經內鏡鼻膽管引流術的效果

祝長華，萬筱春，胡潯科

（江西省景德鎮市第二人民醫院普外一科，江西景德鎮333000）

目的探討腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏行經內鏡鼻膽管引流術的效果。方法選取本院2014年3月～2016年4月收治的21例遲發性膽漏患者的臨床資料進行研究。對患者實施經內鏡鼻膽管引流術進行治療，觀察患者治療效果。結果行開腹手術后，3例患者術中證實膽囊床迷走膽管漏，縫合漏口，3例患者證實肝總管側壁漏，行肝總管側壁修補和T管引流，其余患者行內鏡鼻膽管引流術后均治愈；隨訪1～3年均無復發，治療效果良好。結論經內鏡鼻膽管引流術應用于腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏具有較好的效果，能夠最大限度的減輕患者疼痛，降低并發癥，促進患者康復。

腹腔鏡膽囊切除術；遲發性膽漏；經內鏡鼻膽管引流術

膽漏是腹腔鏡膽囊切除術（LC）后一種比較常見的并發癥，LC引發的膽漏一般分為遲發性膽漏和急發性膽漏，而遲發性膽漏一般發生在術后72 h以上，而急發性膽漏一般發生在術后24～48 h內[1]。近幾年，隨著醫療技術的進步和操作技術的提高，術后急發性膽漏性膽漏發生率逐漸降低，而術后遲發性膽漏逐漸增多。臨床上必須注重腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏的治療[2]。內鏡鼻膽管引流術是一種比較好的治療術后遲發性膽漏的治療方案，本次研究主要分析經內鏡鼻膽管引流術應用于腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏的效果，并做如下報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機選取本院2014年3月～2016年4月收治的21例遲發性膽漏患者的臨床資料進行研究，所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術。男10例，女11例；年齡34～65歲，平均年齡（45.24±2.57）歲；18例患者膽囊結石，其中3例萎縮性膽囊炎,9例急性膽囊炎結石頸部嵌頓。3例膽囊息肉，8例膽囊壤三角區有不同程度的粘連，而且伴有組織纖維疤痕化。術后反復檢查膽囊三角區未見膽管損傷和出血。術后放置引流管，LC術后第1天囑咐患者進食流質類食物，1～2 d后拔除腹腔引流管，3～4 d因體溫正常，無腹痛、無黃疸出院；6～11 d患者突發劇烈腹痛，并進行性加重，B超檢查發現患者腹腔內有不同程度的積液，B超定位膽汁、膽管無擴張，實驗室檢查：患者血白細胞和中性粒細胞比例升高。

1.2 方法患者入院后，仔細觀察患者手術錄像資料，并了解患者病情，入院當天急診行以胰膽管造影檢查，6例膽囊管殘端造影外漏，3例膽囊息肉手術后證實為膽囊床迷走膽管漏，縫合漏口，腹腔沖洗引流。另外1例確診為肝總管側壁漏，行肝總管側壁修復+T管引流；其余的患者行ERCP檢查，發現有4例患者為膽囊管匯合部以下膽總管，4例為膽漏部位于膽總管。然后在導絲引導下插管處理，導管必須要越過膽漏部位行ENBD，與此同時右下腹腔穿刺置管負壓引流，術后囑咐患者必須禁食，并給予患者保肝、抗炎和一系列的支持治療，并注意維持患者水電解質平衡，同時給予患者適當的生長激素治療。術后注意記錄患者每天引流量，并觀察患者體溫狀態和腹痛情況。定期監測患者尿淀粉酶、血常規等；并囑咐患者定期做B超檢查，5～7 d后腹腔引流無液體流出，B超后未見腹腔積液，拔除引流管，7～12 d后行經鼻膽管造影無造影劑外溢等。

2 結果

行開腹手術后，3例患者術中證實膽囊床迷走膽管漏，縫合漏口，3例患者證實肝總管側壁漏，行肝總管側壁修補和T管引流，其余患者行內鏡鼻膽管引流術后均治愈；隨訪1～3年均無復發，治療效果良好，膽漏情況和其他詳細信息見表1。

表1 患者膽漏情況和治療結果

3 討論

LC術后遲發性膽漏是一種比較常見的并發癥，在臨床治療中發生率比較高，臨床處理難度比較大，這些因素往往成為醫療糾紛的主要因素，目前已經成為醫院重要解決問題之一[3]。LC術后遲發性膽漏一般發生于術后1周左右，據有關文獻顯示，此病的臨床特點是由于手術過程中沒有發現膽管損傷，術后患者也沒有膽汁樣液體引出，而且患者術后無發熱現象，表面看上去恢復情況比較好，出院后患者突發腹痛。LC術后膽漏一般發生在術后1周左右，引流管引出膽汁、造影劑溢出膽管、未發現膽管損傷和膽漏，術后無膽汁樣液體流出，近期恢復良好；膽漏破口小，一般多為副膽管、膽總管出現小破口而導致。

3.1 遲發性膽漏原因分析遲發性膽漏發生、發展比較隱匿，術后較短的時間內很難發現。范育林[5]等專家研究發現LC后膽管損傷大多是由于手術過程中應用了單極高頻電凝。膽囊三角區重度粘連、組織纖維化等，再加上患者解剖難度比較大，當單極高頻電凝在膽囊三角處操作的過程中，由于和肝總管或膽道變異損傷迷走膽管和副膽管等，導致對肝總管或右肝管造成一定的損傷[4]。基于此，臨床上應用LC手術治療的過程中要盡可能的少使用電鉤，可以用可吸收生物夾代替電鉤。在短時間因為損傷程度比較輕，損傷范圍比較小，經過1周的處理，灼傷膽管壁可能會出現壞死、組織變形，導致膽汁流入腹腔，引發膽汁性腹膜炎。如果患者局部炎癥比較重，而且發生明顯的粘連，則會出現肝上或者肝下的包裹性積液，經右結腸旁溝流入盆腔；如果患者局部炎癥比較輕，膽汁會溢入腹腔各個部位，造成彌漫性腹膜炎[5]。

3.2 遲發性膽漏的臨床特點分析經過對本次研究患者進行分析，發現遲發性膽漏患者具有以下幾個方面特點：首先患者手術比較順利，術中沒有明顯膽管損傷和膽漏現象，也沒有明顯的手術失誤；術后恢復良好，患者發病一般在術后1周左右；部分患者表現為典型的腹膜炎癥狀，大部分患者表現為彌漫性、局限性腹膜炎，多發生于術中解剖、分離漏口明顯的病例中，以右肝管為主；漏口均比較小，呈圓形，針尖樣大小；早期B超檢查腹腔肝腎隱窩及下腹部可能探不到積液，2～3 d后比較明顯。依據遲發性膽漏的特點，可以給臨床診斷和治療提供科學的依據。

3.3 遲發性膽漏的治療臨床上對遲發性膽漏的治療一般采用剖腹探查、腹腔引流以及T管引流的方法，這些手術方法雖然能夠取得較好的治療效果，但是對患者的創傷比較大，容易引發并發癥，比如膈下感染、腹膜炎以及肺部感染等，術后降低患者生活質量[6]。近幾年，隨著內鏡和介入技術的發展，以上幾種方法逐漸被淘汰，臨床上開始使用腹腔鏡、B超引導下置管引流為微創手術進行治療，這些手術方式能夠達到和開腹手術同樣的治療效果，而且對患者的創傷比較小，恢復快等特點，所以微創手術一般比較容易被患者所接受。本次研究采用的治療方法是經內鏡膽管引流術，這種手術治療方法相對于傳統手術具有創傷小、疼痛少、恢復快等特點；能夠有效避免患者術后出現嚴重的并發癥，特別是對于一些危重型患者，應用這種治療方法比較安全、而且能夠提高患者治療滿意度；這種手術方法不需要再次行開腹手術，減輕患者痛苦和經濟負擔；而且操作簡單、安全可靠；通過腹腔引流能夠迅速控制膽汁腹腔滲漏，有效降低膽汁對患者造成的刺激；另外在治療過程中可以使用分離鉗代替電鉤，減輕對患者組織的銳性損傷，提高患者治療效果。本次研究結果顯示：對患者不同類型和原因引發的遲發性膽漏患者行經內鏡鼻膽管引流術治療后，患者均得到了很好的治療，沒有術后并發癥，隨訪1～3年均無復發，治療效果良好。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏應用經內鏡鼻膽管引流術進行治療具有較好的效果，不僅能夠降低患者疼痛和經濟負擔，而且減少患者術后并發癥，促進患者康復，提高患者術后生活質量，值得在臨床上推廣應用。

[1]謝斌輝,王小農,劉鳳恩，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏10例臨床分析[J].實用醫學雜志,2012,28(18):3104-3106.

[2]謝如鋼,孫喜太,孫凱，等.經內鏡鼻膽管引流術治療腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏[J].現代生物醫學進展,2009,9(17): 3310-3311.

[3]陳勇,息穎,李金龍，等.腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏12例報告[J].中國微創外科雜志,2009,9(11):1010-1012.

[4]劉培萬,保紅平,李奎，等.腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(3):215-217.

[5]范育林,唐為志,盛華嵩，等.腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏的原因分析及處理對策[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(4): 331-333.

[6]張健,應榮超,封光華，等.內鏡聯合經皮置管引流治療腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏[J].中華消化內鏡雜志,2011,28 (1):31-33.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.063