超聲下介入治療聯合Neurac?技術對卒中肩痛病人上肢功能恢復的作用研究

王萍芝，梁 英，薛燕萍，許麗瑩，尹婭潔，陳曉青，趙立飛

超聲下介入治療聯合Neurac?技術對卒中肩痛病人上肢功能恢復的作用研究

王萍芝，梁 英，薛燕萍，許麗瑩，尹婭潔，陳曉青，趙立飛

目的 研究超聲下介入治療聯合Neurac?技術對卒中肩痛病人的鎮痛作用及上肢運動功能恢復的作用。方法 依據隨機數字表達法結合病人意愿分為試驗組(55例)和對照組(45例)。試驗組給予試驗康復方案：超聲下行肩關節周圍病變腱鞘、滑囊內或肩關節腔復方倍他米松注射，并應用Neurac?技術給予肩關節穩定性訓練、神經肌肉激活訓練；對照組給予傳統康復方案：神經肌肉促進技術、運動再學習及理療。兩組病人均治療28 d。分別于治療前、治療后3 d及28 d進行康復評定：肩痛程度采用目測類比評分法(VAS)，肩關節被動活動度(PROM)評定，上肢功能采用簡式Fugl-Meyer量表(FMA)進行評定。結果 與治療前相比，試驗組治療3 d VAS(1.04±0.90)降低，PROM(前屈103.27°±14.79°，外展83.73°±11.64°，外旋30.18°±8.97°)升高(P<0.01)，治療28 d，FMA(19.51±8.03)升高(P<0.01)；對照組治療后28 d，VAS(4.44±1.32)降低，PROM(前屈68.00°±12.31°，外展58.33°±12.25°，外旋15.89±6.77°)、FMA(16.89±5.82)升高(P<0.01)。試驗組與對照組相比，治療后3 d，VAS降低、PROM升高更加顯著(P<0.01)；治療后28 d ，VAS(1.02±0.87)降低、PROM(前屈105.18°±15.66°，外展105.18°±15.66°，外旋58.33°±12.25°)及FMA升高均更加顯著(P<0.01)。結論 與傳統康復治療方案相比，超聲下肩關節介入治療聯合Neurac?技術對卒中肩痛病人具有顯著的快速鎮痛作用，同時對改善上肢功能較傳統的康復治療方法具有更顯著的療效。

卒中肩痛；上肢功能；超聲；介入治療；Neurac?技術

肩痛是腦卒中偏癱后一種常見的并發癥，發病率達16%～84%[1-2]。通常在卒中后1個月～3個月發生。卒中肩痛常表現為患側肩關節活動時出現疼痛，外旋時明顯。部分病人伴隨手部腫脹及腕指疼痛，夜間痛明顯。病人常因疼痛不能順利進行康復訓練，進而延緩上肢功能恢復的進程。目前在臨床上多采用理療、針灸、關節松動術、神經肌肉促進技術等方法，止痛效果并不滿意。多數卒中肩痛病人均伴有肩袖及其周圍組織的異常影像學改變錯誤[3]。我院康復醫學科近年在超聲下對卒中肩痛病人進行肩關節腔及周圍軟組織注射類固醇激素，在此基礎上利用Neurac?技術進行肩關節穩定性及神經肌肉激活訓練，與傳統康復方案相比，對偏癱肩痛病人上肢功能恢復有較好的療效。

1 資料與方法

1．1 入選標準 ①符合1996年第四次全國腦血管疾病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[2]，且經頭顱CT或MRI診斷證實；②年齡20歲～ 79歲；③首次腦卒中后，病程≤6個月；④單側肢體癱瘓合并肩痛，肌張力≤3級(改良Ashworth量表評級)；⑤生命體征穩定，意識清楚，可服從指導；⑥VAS評分≥3分；⑦簽署知情同意書。

1．2 排除標準 ①腦卒中前有肩袖損傷病史、凍結肩、肩關節手術及肩關節外傷史的病人；②6周內注射過類固醇類藥物的病人；③肩痛由其他原因引起：如跌倒、頸椎病、骨質疏松等；④認知和交流障礙； ⑤患有嚴重抑郁癥的病人； ⑥合并有嚴重心、肺、肝、腎等器官衰竭；⑦其他醫療情況不穩定的病人。

1．3 觀察對象 選取本院2014年4月—2015年12月收治，且符合納入標準的腦卒中偏癱合并肩痛病人100例。依據隨機數字表達法，有5例按照病人意愿分組，未影響兩組一般資料及治療前數據的均衡性。按不同的治療方法分為試驗組(55例)和對照組(45例)。兩組在性別、年齡、病種、是否合并糖尿病、偏癱側及病程等方面經統計學分析比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1．4 治療方法 兩組均予以相同的促進腦功能恢復及腦卒中二級預防的藥物治療方案，給予肩關節MRI檢查。

1．4．1 試驗組康復方案 肌骨超聲介入下肩關節局部注射：根據患肩MRI檢查結果，利用肌骨超聲引導，在無菌條件下，對肩關節存在病變的肩峰-三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘、肩關節腔等組織進行藥物混懸液注射。藥物混懸液配制方法：復方倍他米松1 mL/5 mg，2%利多卡因注射液0.5 mL，注射用水3.5 mL。根據病人病變程度，給予局部注射(2～5)mL藥物不等。注射后3 d避免上肢活動。

Neurac?訓練技術：采用挪威Record Neurac?懸吊訓練系統，根據病人的功能情況采取俯臥位或坐位，適當的彈力懸吊輔助下。① 行前鋸肌功能誘發及肩關節穩定性訓練，同時利用刺激器進行本體感覺刺激及穩定性干擾。② 在上述基礎上行肩前屈、外展及內外旋訓練。③ 根據病人上肢功能情況按照Neurac?訓練原則逐級增加訓練難度。每日45 min，共28 d。

1．4．2 對照組康復方案 物理因子治療：采用日本OG公司產ME-8250微波治療儀：電極于患肩部位直射，脈沖模式：發射時間/間歇時間：1/1，功率(60～80)W，治療時間15 min；北京NMR-I神經肌肉康復儀干擾電治療：差頻50 Hz～100 Hz，在患側肩關節周圍交叉放置電極，治療時間20 min。

傳統神經肌肉促進技術：根據病人上肢功能情況選擇Brunnstrom、Rood、Bobath、PNF技術及運動再學習技術綜合運用，進行盂肱關節、肩胛胸壁關節的主被動活動，誘發上肢主動運動功能。每日45 min，共28 d。

1．5 康復評定方法 于治療前、治療后3 d、治療后28 d對兩組病人進行康復評定，具體評定內容方法為：①疼痛程度評定采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS )。滿分10分，分數越高，表示疼痛越嚴重。②上肢運動功能采用Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)上肢部分，共23項，滿分46分。分數越高表示上肢功能越好。③肩關節前屈、外展、外旋活動度測量：采用被動肩關節活動度(PROM)測量，要求病人在測量過程中全程無痛。病人臥位。肩前屈：前臂處于中立位，肘伸直；肩外展：前臂中立位，肘伸直，當外展90度時，外旋肱骨，繼續外展肩關節；肩外旋：肩0度，屈肘90度，前臂中立位，肩外旋。角度區間越大表示病人肩關節活動范圍越大。所有病人均由培訓過的一名醫生采用盲法進行評定。

1．6 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析處理，效果評價采用重復測量方差分析。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 兩組鎮痛作用比較 治療前兩組病人VAS、FMA、PROM比較無統計學意義(P>0.05)。

重復測量方差分析結果顯示：治療前后不同時間VAS、PROM有統計學意義。試驗組在治療后3 d與治療前相比即有明顯鎮痛效果，VAS降低、PROM增加(P<0.001)。治療后28 dVAS、PROM未再升高或降低，鎮痛作用得以維持。對照組鎮痛作用出現較晚，在治療后28 d VAS降低、PROM增加。且治療后28 d，試驗組較對照組VAS降低、PROM增加更為顯著。詳見表2。

表2 兩組治療前后不同時間VAS、FMA、PROM的比較(±s)

2.2 兩組上肢功能改善情況比較 重復測量方差分析結果顯示：治療前后不同時間兩組FMA有統計學意義。與治療前相比，治療后3 d，兩組FMA水平無變化；治療后28 d，兩組FMA均改善，試驗組FMA改善優于對照組。詳見表2。

3 討 論

卒中后肩痛的發病原因尚未明確，多數學者公認的原因有：粘連性關節囊炎、肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱炎、肩關節半脫位、復合型區域疼痛綜合征、痙攣、肌筋膜痛、中樞性神經疼痛以及臂叢神經損傷[5-6]。臨床治療難度大。

通過肩關節MRI檢查，肩袖損傷、肩峰-三角肌下滑囊積液、肩關節腔積液和二頭肌腱鞘積液的發病率分別為63%、52%、75%和44%[7]。是引起卒中肩痛最主要原因之一。

造成這種損傷的主要原因是：卒中偏癱后患側肩帶肌群無力或痙攣造成肩周肌肉力量失衡，常見的為前鋸肌力量減弱，肩袖肌群中的岡上肌、岡下肌、小圓肌力弱，而肩胛下肌、胸大肌痙攣[8]。再加上偏癱后本體感覺的缺失或減退等因素，肩關節穩定性喪失，在活動時肩關節喪失正常的對位對線結構，造成肩袖組織異常的撞擊，從而導致肩袖組織水腫、損傷、撕裂，肩袖周圍組織如肩峰-三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘、肩關節腔等部位發生炎癥、積液，出現肩關節疼痛[9]。

Neurac?懸吊訓練技術近年來被廣泛用于骨骼肌肉疾患病人的無痛康復訓練。該技術有四個主要特點[10]：①減重及閉鏈模式訓練，可使主動肌、拮抗肌及協同肌同時激活，維持關節的穩定性。②訓練強度可以控制。可借助彈力繩去重力減小動作難度，也可以逐漸減少彈力繩輔助，同時增加不穩定性和附加動作逐漸增加動作難度。③訓練過程無痛。④利用振動器或振動繩索，增加正確的本體感覺輸入。基于這些特點，偏癱病人可以較容易地控制肩關節穩定性訓練的難易程度，可更好地激活前鋸肌及肩袖肌群。

傳統康復方案如關節松動、神經肌肉促進技術、理療等對卒中肩痛有一定的作用，但因療效發揮緩慢，病人常因疼痛而影響日常康復訓練進程，延緩上肢功能康復速度。近年的研究表明：病變的滑膜、腱鞘組織注射類固醇激素，可快速控制炎癥，減輕疼痛[11]。目前對于卒中肩痛病人的多中心三盲隨機對照研究顯示[12]，肩峰下滑囊進行單一部位注射可減輕疼痛。在注射后4周，病人VAS評分由治療前的5.5±1.7，下降至3.1±1.6。John等[13]對卒中肩痛病人僅行肩峰下滑囊類固醇激素注射，而未行康復訓練干預，病人止痛效果最大效應發生在注射后2周，隨著時間的延長，鎮痛效果逐漸降低。分析原因與藥物代謝，未從卒中后肩痛肩袖損傷發生的生物力學機制進行干預有關。Kim 等[10]發現，單純利用Neurac?技術可快速改善非卒中急性肩撞擊綜合征病人肩關節周圍神經肌肉控制，緩解肩痛。由于卒中病人存在上肢運動功能障礙，單純利用Neurac?技術達到快速神經肌肉激活而緩解肩痛存在難度，所以目前尚未見到相關文獻報道。

本研究采用超聲下介入注射消炎鎮痛后再利用Neurac?技術進行患肩的神經肌肉控制訓練，增加肩關節穩定性。結果顯示，給予肩關節病變的肩峰-三角肌下滑囊、肱二頭肌腱鞘、肩關節腔等局部注射復方倍他米松混懸液，與對照組相比，3 d即可明顯降低病人VAS評分，改善肩關節被動活動度，與Rah 等[12]相比，具有更明顯的鎮痛作用。治療后28 d，與治療后3 d，VAS、PROM無統計學意義，鎮痛效果得以維持。與對照組相比，疼痛依然有明顯改善。兩組病人治療28 d后FMA與治療前相比均顯著提高，試驗組提高更加明顯。分析原因可能為研究經過MRI檢查，將受累發生炎癥病變的肩峰-三角肌下滑囊、肱二頭肌腱鞘、肩關節腔等部位均進行了注射治療，避免了超聲對肩關節腔探測不良的缺點，消炎處理更加徹底。注射后利用Neurac?技術進行康復訓練，增加肩袖本體感覺輸入，改善肩關節神經肌肉控制，增加肩關節穩定性，避免過大范圍活動導致患肩關節運動時異常對位對線有關，使注射后鎮痛療效得以更好的維持，同時更加有利于上肢功能的改善。

本研究證實，超聲下肩關節局部介入治療可快速止痛，在此基礎上，利用Neurac?技術，改善肩關節穩定性，進行患側上肢的功能性訓練，可維持鎮痛療效，加速偏癱病人上肢功能恢復進程。

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(本文編輯王雅潔)

山西省衛生計生委資助項目(No．2015012)

山西大醫院(太原 030032)

梁英，E-mail：wpzcxl@163.com

信息：王萍芝，梁英，薛燕萍，等.超聲下介入治療聯合Neurac?技術對卒中肩痛病人上肢功能恢復的作用研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1521-1523.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.033

1672-1349(2017)12-1521-03

2017-03-05)